Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
JL. A. YANI 10 - 13 BATU
TELP. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 FAX. 596901 - 591076

SURVEY IDENTIFIKASI TITIK KUMPUL

Hari/tanggal :

Unit/ruangan :

No Nama Staf Kemampuan Mengidentifikasi


Titik Kumpul
Mampu Tidak Mampu

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.

11
.

12
.

13
.
14
.

Surveior,

Anda mungkin juga menyukai