FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ( PERINATOLOGI)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. D
DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI RUANG PERINATOLOGI
RST BAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 31 Juli 2019 Jam : 07.00
A. Identitas
1. Identitas Klien : By. Ny. D
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Krj. Tengah Rt 07/02
Tanggal masuk : 31 juli 2019 jam 06.45 WIB
No Register : 0130746
Diagnosa Medis : Asfiksia sedang
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama ayah
Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Alamat : Krj. Tengah Rt 07/02
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
b. Nama Ibu
Nama : Ny. D
Umur : 27 tahun
Alamat : Krj. Tengah Rt 07/02
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. Keluhan Utama
Bayi merintih

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien lahir pada tanggal 31 Juni 2019 di RST Bakti Wira Tamtama
dengan caesar. Pada saat itu ibu pasien periksa kandungan di poli obgyn RST
Bakti Witra Tamtama untuk kontrol karna adanya indikasi plasenta prefia
maka dokter menyarankan untuk operasi sectio caesarea. Pada hari itu juga
karna ibu pasien sudah merasakan kencang kencang 1 jam kemudian ibu
pasien langsung dilakukan operasi SC. Pada jam 06.20 WIB ibu dilakukan
operasi caesar dan bayi lahir pada jam 07.00 WIB dengan jenis kelamin laki-
laki BB= 2420 gram PB= 46 cm LK= 33 cm LD= 30 cm dan LL= 10 cm.
RR: 40, S: 36,4 dan nadi 140x/menit. Nilai score apgar score 6-7-8 bayi
segera lahir menangis merintih dan gerak kurang aktif, terdapat retraksi
dinding dada, bayi normal dan tidak terdapat kecacatan. Bayi mendapatkan
tetes mata, injeksi VIT. K 0.5 cc IM, injeksi Hb 0 dan bayi tidak mempunyai
alergi. Karna bayi menangis merintih dan gerak kurang aktif maka bayi
langsung dipindahkan ke ruang perinatologi. Saat di ruang perinatology bayi
di rawat di incubator, dilakukan pemasangan CPAP, pemasangan infus dan
di lakukan pemasangan OGT untuk mempermudah pemberian nutrisi
dengan keadaan umum bayi baik GCS 15 E4V5M6, GDS: 34, kulit tidak
terdapat sianosis. Ibu bayi mengatakan bayi diberikan asi karena asinya
keluar banyak.

b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu

Pasien by.Ny.N baru peratama kali di rawat di rumah sakit setelah
kelahiranya pada tanggal 31 juni 2019. Pasien tidak mempunyai alerg.
Riwayat prenatal ibu pasien tidak menderita penyakit menular. Pada saat
natal (kelahiran) ibu pasien di indikasi plasenta prefia sehingga harus
dilakukan caesar. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.
 c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti DM, hiper, asma dan jantung dan Keluarga pasien juga mengatakan
tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular.

d. Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan akan selalu menjaga, mengasuh dan
memperhatikan anaknya karena pasien merupakan anak pertamanya.

D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
Asfiksia sedang
2. Tindakan Operasi
Tidak ada tindakan operasi
3. Obat-obatan
Pasien terpasang infus D 10% 6cc/jam
4. Tindakan keperawatan
a. Monitor KU dan TTV
b. Pencegahan resiko infeksi
c. Pencegahan resiko komplikasi
5. Hasil lab
Rabu, 31 juli 2019 08.02.20 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
HEMATOLOGY
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 17.4 15.2-24.6 g/dl
Leukosit (WBC) 13.1 9.400-34.000 10ᶾ/mmᶾ
Hematokrit (HCT) 52.4 44-82 %
Thrombosit (PLT) 187 229.000- 10ᶾ/mmᶾ
553.000
Eritrosit (RBC) 5.0 4-7 10ᶾ6/mmᶾ
MCV 105 98-150 Fl
MCH 35 33-45 Pg
MCHC 33 31-36 g/dl
 Elektrolit
Natrium 140 mmol/Lt
Kalium 3.47 mmol/Lt
Klorida 99.9 mmol/Lt
Kalsium 2.19 2.05-2.8 mmol/Lt
6. Hasil rontgen
Tidak dilakukan rontgen
7. Data tambahan
Keadaan umum pasien baik pasien gerak kurang aktif dan menangis
merintih.
S : 36,40 C
RR : 40 x/menit
N : 140 x/menit
GDS : 34
Advice : dilakukan pemasangan CPAP

E. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Ibu pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting. Ibu pasien juga
mengatakan jika keluarga ada yang sakit langsung berobat ke rumah sakit
terdekat, agar segera di berikan penanganan oleh petugas kesehatan.
2. Pola nutrisi metabolik
Pasien mendapatkan diit makanan untuk ASI setiap 2 jam sekali dan belum
mendapatkan makanan tambahan.
Antropometri : BB:2420 gram
PB: 46 cm
LK: 33 cm
LD: 30 cm
LL: 10 cm.
IMT: 11.52
Circulation : akral teraba hangat, turgor kulit kemerahan, CRT < 2
detik, mukosa bibir kering
Diit : mendapatkan ASI setiap 2 jam sekali
3. Pola eliminasi
Pasien diganti pampres (popok) setiap 1-2 jam sekali + 50 cc dan BAB +3x
sehari terkadang bisa lebih. Pasien tidak mengalami gangguan pada sitem
pencernaananya.
4. Pola aktivitas dan latihan
Pasien ditempatkan di inkubator bayi dan dalam pengawasan untuk
dilakukan monitoring pola nafas. Pasien kurang aktif dalam bergerak.
5. Pola istirahat dan tidur
Pasien tidur dengan nyenyak terbangun jika terdengar suara keras. Pada saat
haus bayi menangis merintih dan terbangun atau pampres sudah penuh dan
BAB.
6. Pola kognitif dan sensori
Pasien dengan kondisi baik dan kurang aktif dalam bergerak. pasien dapat
merasakan rangsang yang diberikan kepadanya dengan terbangun apabila
disentuh dan dipegang.
7. Pola koping dan toleransi stres
Pasien biasanya menangis merintih saat ingin minum asi atau pampre yang
di pakai penuh dengan BAK dan BAB dan setelah di ganti pampers dan di
berikan ASI pasien langsung diam.
8. Pola konsep diri
Pasien belum tampak mengalami perubahan dan perkembangan di setiap
harinya. Bayi menangis merintih dan bergerak kurang aktif dan reflek
mengenyot sudah ada.
9. Pola peran dan berhubungan
Pasien merupakan anak pertama dari pasangan suami istri Tn. M dan Ny. D
yang sudah menikah kurang lebih 3 tahun yang lalu.
10. Pola seksual dan seksualisasi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada gangguan dalam sistim
reproduksinya. Pasien juga belum mengerti tentang seksual dan seksualitas.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien terlahir dari keluarga yang menganut agama islam sehingga pasien
beraga islam dan langsung di adzan i ketika lahirnya oleh ayahnya. Keluarga
selalu menjalankan ibadah lima waktu dan berdoa kepada Tuhan.
F. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
By Ny. N dengan kondisi baik gerak kurang aktif dan menangis merintih dan
sudah ada reflek untuk menyusu puting ibu.
b. Pemriksaan Tanda – tanda vital
TD :-
HR : 140
RR : 40
SpO2 : 96%
Suhu : 36.40 C
GDS : 34
BB : 2420 gram
PB : 46 cm
LK : 33 cm
LD : 30 cm
LL : 10 cm.
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
a) Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam dan tebal, kepala
simetris kulit kepala nampak bersih, bentuk
kepala normocephale, tidak terdapat bekas luka
jejas dan memar
Palpasi :tidak terdapat benjolan di bagian kepala
b) Leher
Inspeksi : tidak terdapat kaku kudu, simetris dan tidak
terdapat deviasi trakhea
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
c) Mata
Fungsi penglihatan : By Ny. D belum dapat melihat
Ukuran pupil : isokor
inspeksi : bagian sklera menguning, simetris bulu
mata tipis dan sedikit terdapat kotoran
 palpasi : tidak terdapat benjolan (pembesaran
bola mata)
d) Telinga
Fungsi pendengaran : By. Ny. D dapat di rangsang dengan
suara dan dapat merespon dengan menatap
inspeksi : telinga normal simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat penumpukan serumen dan tidak terlihat jejas memar dan
luka
Palpasi : tidak terdapat benjolan
e) Muka
Inspeksi : muka terlihat kekuningan nampak jelas di
bagian kulit yang berwarna putih
Palpasi : tidak terdapat benjolan
f) Hidung
Inspeksi : lubang hidung bersih tidak terdapat benjoln
Palpasi : tidak terdapat pembesaran benjolan dan massa
g) Mulut
Keadaan bibiir : mukosa bibir nampak kering pecah-pecah ,
bentuk bibir simetris belum terdapat gigi
h) integumen
Inspeksi : warna kulit kemerahan
Palpasi : turgor kulit elastis CRT < 2 detik
i) Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : bentuk dada simetris norma bagian kanan dan
kiri simetris tidak terdapat retraksi dada tidak
terdapat alat bantu otot saat bernafas
Palpasi : getaran teraba seimbang sama antara kanan dan
kiri tidak terdapat benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

j) jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak nampak
 Palpasi : denyut apeks teraba pulsasi pada dinding dada
teraba kuat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Bj atas : ICS II
Bj bawah : ICS V
Bj kiri : ICS V mid clavicula sinistra
Bj kanan : ICS IV mid sternalis dekstra
Auskultasi : Bunyi jantung normal dan teratur tidak terdapat
suara tambahan bunyi lup dup
k) Abdomen
Inspeksi : permukaan perut datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak terdapat benjolan atau massa
l) Genetalia
Inspeksi : bersih tidak terdapat lesi tidak terdapat jejas
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
m) Anus
Inspeksi : jaringan perineal normal tidak terdapat luka
tidak terdapat jejas dan nampak bersih
Palpasi : tidak tedapat benjolan tidak terdapat
pembengkakan tidak terdapat nyeri tekan

n) Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstermitas atas dan bawah)

Tidak terdapat nyeri tekan tidak terdapat pembengkakan akral teraba
hangat CRT < 2 detik jari tangan dan kaki pergerakan kurang aktif.

G. IMUNISASI
NO Jenis imunisasi Usia saat imunisasi Tempat imunisasi
1 BCG - -
2 DPT - -
3 Hepatitis - -
4 Polio - -
5 Campak - -
 6 Suntikan Vit K Sehari setelah RST bakti wira
kelahiran tamtama
7 HB O Sehari setelah RST bakti wira
kelahiran tamtama
8 Salep mata Sehari setelah RST bakti wira
antibiotika pra kelahiran tamtama
filaksis

H. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

1. Antropometri
BB:2420 gram
PB: 46 cm
LK: 33 cm
LD: 30 cm
LL: 10 cm.
IMT: 11.52
2. Perkembangan (Pemeriksaan Denver atau KPSP (usia 0-6 bulan))
Mengangkat kepala setinggi 450
Menggerakan kepala dari kiri atau kanan ke tengah
Melihat dan menatap wajah anda
Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh
Bereaksi terkejut terhadap suara keras V
Membalas tersenyum ketika di ajak bicara atau tersenyum
Mengenal ibu dengan penglihatan peniuman pendengaran kontak V

I. INFORMASI LAIN
1. Obat peroral :-
2. Obat parenteral :infus D10
3. Diit : ASI setiap 2 jam sekali 20 cc
4. Hasil pemeriksaan APGAR SKORE
0 1 2 APGAR SCORE 1mnt 5mnt 10mnt
Tidak ada <100 >100 Denyut jantung 2 2 2
Tidak ada Teratur Baik Pernafsan 1 1 1
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2
 Tidak ada Menangis Menangis Peka rangsang 1 1 2
Biru/putih Merah Merah Warna 1 1 1
jambu jambu
Ujung-
ujung biru
Jumlah 6 7 8

5. Pembedahan :-
6. Therapi radiasi :-
7. Kemoterapi :-
8. Terapi : Oksigenasi melalui CPAP dan infus D5% 6cc/jam
II. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1
2
3

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam DP Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
1.
2 Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
1.
3 Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 3x24
 jam diharapkan dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
1.

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam DP Iimplementasi Respon TTD
1 1. -
2 1. -
3 1.

V. EVALUASI
Tgl/Jam DP Evaluasi TTD