KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor: / /I/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian ............. melalui suratnya tanggal 17 Januari 2018 Nomor:

…………… yang di tanda tangani oleh ………….., Pangkat ………., NRP .......... dan diterima tanggal 17
Januari 2018, jam .... WIB, maka dengan ini saya, dr. Ratna Relawati, Sp.KF, M.Si.Med., sebagai dokter
yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada
tanggal 17 Januari 2018, Jam 18.00 WIB, di Rumah Sakit Umum Daerah Kraton, Pekalongan telah
memeriksa jenazah, yag berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama …… , umur …….. , jenis
kelamin laki-laki, alamat………….., ditemukan di muara sungai dan sudah dalam keadaan meninggal
dunia yang belum diketahui penyebabnya-------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :---------------------------------------

Tanggal tujuh belas januari dua ribu delapan belas ----------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara dua puluh lima tahun sampai tiga puluh lima tahun------------------------------------
-
c. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter -----------------------------------------------------------
d. Berat badan : --------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang -----------------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : tidak dapat dinilai -------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : tidak tampak rambut kepala -----------------------------------------------------------------
-
h. Status Gizi: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 2. Identitas Khusus : --------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tatoase : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------------
g. Lain- lain :------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
- ditemukan sebuah tali melingkari leher dengan simpul mati di bagian belakang berdiameter
tiga puluh delapan sentimeter dengan lebar empat sentimeter, terbuat dari pelepah pisang.
Panjang tali enam puluh delapan sentimeter --------------------------------------------------------------
-----------
- ditemukan belatung pada hampir seluruh permukaan tubuh korban, dengan ukuran belatung
terpanjang satu koma enam sentimeter ---------------------------------------------------------------------
- ditemukan gigi geraham besar pertama rahang bawah kanan tanggal semasa hidup korban-------
-
- didapatkan seluruh permukaan gigi rata seperti dipangur ------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : --------------------

a. Suhu mayat: tidak dilakukan pengukuran -----------------------------------------------------------------
b. Lebam mayat : tidak ditemukan ----------------------------------------------------------------------------
c. Kaku mayat : tidak ditemukan ------------------------------------------------------------------------------
d. Pembusukan : tampak proses pembusukan lanjut, tubuh tampak menggembung berwarna coklat
kehitaman pada seluruh tubuh -------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR -------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh : kulit ari mengelupas hampir pada seluruh permukaan tubuh korban,
didapatkan pelebaran pembuluh darah dengan bentuk menyerupai ranting pohon pada hampir
seluruh permukaan tubuh -----------------------------------------------------------------------------------------
----------
a. Kepala ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
o Daerah kulit kepala berambut : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan---------------------------
 -
o Wajah : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Terdapat sebuah luka terbuka pada leher bagian depan bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang tiga puluh tiga sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, dalamnya luka tidak dapat
ditentukan, luka dipenuhi oleh belatung ------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan ------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------------------------------
d. Dada : Terdapat sebuah lubang di dada sebelah kiri hingga ketiak yang berukuran dari iga
pertama hingga iga keempat akibat pembusukan ---------------------------------------------------------
-----------
e. Punggung : Tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------------------
g. Bokong: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------------------
o Liang dubur : Tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------------------
-
 Kiri : Terdapat sebuah lubang pada lengan kiri bagian atas sisi sebelah dalam hingga
ke ketiak kiri akibat pembusukan ukuran lubang sulit ditentukan -------------------------
o Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------------------
-
 Kiri : Tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------
-

2. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------------------------------------

a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 o Alis mata : tidak dapat dinilai ----------------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------------
-
o Kelopak mata : tidak dapat dinilai ----------------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak dapat dinilai -------------------------------------------------------------
o Selaput biji mata: tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------
o Selaput bening mata: tidak dapat dinilai ----------------------------------------------------------------
o Manik mata : tidak dapat dinilai ------------------------------------------------------------------------
-
o Pelangi mata: tidak dapat dinilai ------------------------------------------------------------------------

b. Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak dapat dinilai ----------------------------------------------------------
 Lubang hidung : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------
c. Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit daun telinga : tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------
-
 Lubang telinga : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------
d. Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------------------------------
- Bibir bawah : tidak dapat dinilai ------------------------------------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------
-
- Lidah : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------------------
- Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------------------

 Rahang atas kanan : gigi seri pertama, gigi geraham kecil pertama, gigi geraham besar
pertama, kedua, dan ketiga sudah tumbuh tetapi tidak ditemukan
 Rahang atas kiri : gigi seri pertama dan kedua, gigi geraham kecil kedua, gigi
geraham besar ketiga sudah tumbuh tetapi tidak ditemukan
 Rahang bawah kiri : gigi seri kedua, gigi taring, gigi geraham kecil kedua, gigi
geraham besar kedua dan ketiga sudah tumbuh namun tidak ditemukan
  Rahang bawah kanan : gigi geraham besar ketiga sudah tumbuh namun tidak
ditemukan

- Langit-langit mulut : Tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------------------

- Lain-lain : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kemaluan : sedikit, tipis, berwarna hitam ---------------------------------------------------
 Penis : Terdapat pembengkakan -----------------------------------------------------------------------
 Kantung pelir : Terdapat pembengkakan -------------------------------------------------------------
 Biji pelir : Tidak teraba ----------------------------------------------------------------------------------
3. Tulang-Tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : didapatkan penutupan tulang-tulang tengkorak oleh tulang bergerigi pada
bagian tengah kepala secara membujur, bagian depan dan belakang secara melintang -------------
b. Tulang belakang : Tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada tanda kekerasan ---------------------------------------------------------
d. Tulang punggung : Tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------------------
e. Tulang panggul : Tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Terdapat patah tulang telapak tangan ketiga ---------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : --------------------------------------------

1. Rongga kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak tidak ada kelainan, tidak ada
resapan darah -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Otak besar : tidak dinilai ---------------------------------------------------------------------------------------
-
 Otak kecil : tidak dinilai ----------------------------------------------------------------------------------------
 Batang otak : tidak dinilai --------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam : ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit : Tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------------------------------------------
 Kelenjar getah bening leher : Tidak dapat dinilai -----------------------------------------------------------
 Lidah : Tidak dapat dinilai -------------------------------------------------------------------------------------
-
 Pembuluh darah di leher : Tidak dapat dinilai ---------------------------------------------------------------
  Kerongkongan : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------
 Tenggorokan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
 Kelenjar gondok : Tidak dapat dinilai ------------------------------------------------------------------------
 Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : Tidak dapat dinilai -----------------

3. Rongga dada : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit bagian dalam dan otot : Terdapat sebuah lubang di dada sebelah kiri hingga ketiak yang berukuran
dari iga pertama hingga iga keempat akibat pembusukan ---------------------------------------------------------
-
b. Dinding rongga dada : Tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------
c. Rongga dada : Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------------------------------
d. Terdapat perlengketan antara selaput pembungkusan paru dengan dinding rongga dada kanan-kiri,
sela iga normal -----------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Jantung : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
 Selaput pembungkus jantung: Tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------
 Permukaan jantung tidak diliputi oleh lemak, warna gelap, panjang jantung lima belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat Sembilan puluh sembilan
gram

f. Paru-paru ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan : Tidak tampak cetakan iga. Terdiri dari tiga buah baga. Pada perabaan lunak
berwarna kehitaman, berat seratus empat puluh satu gram, ukuran panjang dua puluh satu
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, pada pengirisan
tidak tampak buih halus putih kemerahan dan darah berwarna merah gelap dan encer ------------
-------
 Paru kiri : Tidak tampak cetakan iga, Terdiri dari dua buah baga, pada perabaan lunak dan
basah, berwarna seperti kehitaman, berat enam puluh sembilan gram, ukuran panjang tujuh
belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tinggi satu sentimeter, pada pengirisan tidak tampak
buih halus putih kemerahan dan darah berwarna merah gelap dan encer ----------------------------
-------

g. Rongga perut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Rongga perut : Tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------------

 -
 Tirai usus : Menutupi sebagian besar usus -------------------------------------------------------
-
 Lambung : Kosong, lengkung besar lima puluh lima sentimeter, lengkung kecil dua
belas sentimeter, selaput lendir berwarna kecoklatan, berat tujuh puluh enam gram ---------------
-------
 Hati : Tampak berwarna kehitaman teraba lunak, ukuran panjang dua puluh empat
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat lima ratus dua puluh
satu gram. Pada pengirisan tidak tampak kelainan -------------------------------------------------------
--------------------
 Kelenjar lidah perut : tampak berwarna merah kecoklatan teraba lunak dengan ukuran
panjang dua puluh sentimeter, lebar enam sentimeter, dan tinggi satu sentimeter, tiga puluh
dua gram
 Limpa : tampak berwarna coklat kehitaman teraba lunak dengan ukuran panjang delapan
sentimeter, lebar enam sentimeter, dan berat sepuluh gram ----------------------------------------
-
 Ginjal kanan : Berwarna merah gelap teraba lunak , ukuran panjang tiga belas koma lima
sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, berat enam
puluh lima gram. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan ----------------------------------------------
--------
 Ginjal kiri : Berwarna merah gelap teraba lunak, ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar
lima sentimeter, dan tinggi satu sentimeter, berat lima puluh tiga gram. Pada pengirisan tidak
terdapat kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------------------
----------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : -------------------------------------------------------------

Diambil sebanyak sembilan sampel untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik jaringan meliputi pankreas,
paru kanan, otot jantung kiri, hati, limpa, ginjal kiri, otot dan kulit leher, otot dan kulit lengan kiri bawah.
Tulang iga ketiga sebelah kiri diambil untuk pemeriksaan materi genetik -----------------------------------------
-
KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari hasil pemeriksaan jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang jenazah laki-laki, berusia antara dua puluh lima tahun sampai tiga puluh lima
tahun, warna kulit sawo matang, seluruh permukaan gigi rata seperti dipangur dan gigi geraham besar
pertama tanggal sewaktu korban hidup. Dari pemeriksaan terdapat luka akibat kekerasan tumpul berupa
sebuah luka robek di leher bagian depan. Sebab kematian belum dapat ditentukan. ------------------------------

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan guna dipakai semestinya -----------------------------------------------------------------------------

Semarang, 19 Januari 2018

Dokter yang Memeriksa

dr. Ratna Relawati, Sp.KF, M.Si.Med.