Lampiran 1.

Formulir Informed Consent

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …...........................................................................................
Usia : ……………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...........
No. Telp : ……………………………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya, menyadari, mengerti, dan memahami

tentang tujuan, manfaat dan risiko dari penelitian ini, saya bersedia dan mau
berpartisipasi menjadi peserta penelitian yang berjudul “Hubungan Tipe Tubuh
(Somatotype) dengan Kepadatan Tulang pada Wanita Dewasa Usia 31-50 Tahun”
yang dilakukan oleh :

Nama : Rani Ridowahyu Saphira

Instansi : Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro, Semarang
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.
Semarang, 2015
Mengetahui,
Peneliti Peserta Penelitian

(Rani Ridowahyu Saphira) ( )

Lampiran 2. Formulir Data Responden (Skrining)
A. Data Identitas Responden
Data Identitas Responden
No. ID
Tanggal Pengukuran
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Usia
Alamat
No. Telepon / HP
Menderita penyakit kronis Ya Tidak
Sudah Menopause Ya Tidak
Kondisi menyusui/hamil Ya Tidak
Merokok Ya Tidak
Konsumsi alkohol Ya Tidak
Konsumsi obat glukokortikoid/obat Ya Tidak
hormon
Merk :

B. Data Antropometri

Data Antropometri
Berat Badan
Tinggi Badan
Persentase Lemak Tubuh
Tebal Lemak Tubuh
Triceps
Calf/betis
Subscapular
Supraspinal
Lebar Tulang
Humerus
Femur
Lingkar Tubuh
Mid-upper arm
Lingkar betis
Data Perhitungan Komponen Somatotype
Endomorph
Mesomorph

Ektomorph

Perhitungan sumbu X dan Y untuk

plotting somatograf

Data Kepadatan Tulang

Hasil pengukuran
Lampiran 3. Somatograf
Lampiran 4. Formulir Kuesioner Frekuensi Pangan Semi Nama Berat Porsi Frekuensi Rata-
Kuantitatif Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata
gr/hr
Nama Berat Porsi Frekuensi Rata- Tepung
Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata maizena
gr/hr Tepung tapioca
1. Sumber Karbohidrat Ubi Jalar
Bengkuang 2. Sumber Protein Hewani
Bihun Babat
Biskuit Cumi-cumi
Bubur Beras Dendeng
Ganyong daging sapi
Gembili Ikan asin
Jagung segar Ikan kakap
Kentang Ikan lele
Kerupuk Ikan mas
Krakers Ikan mujair
Makaroni Ikan pindang
Mie basah Ikan sarden
Mie kering Kepiting
Nasi beras Kerang
putih Putih telur
Nasi beras ayam
merah Kuning telur
Nasi ketan ayam
putih Teri
Roti putih Udang
Roti gandum Bakso
Singkong Daging sapi
Sukun Daging
Talas kambing
Tape beras Daging bebek
ketan Daging ayam
Tape singkong dengan kulit
Tepung terigu
 Nama Berat Porsi Frekuensi Rata- Nama Berat Porsi Frekuensi Rata-
Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata
gr/hr gr/hr
Daging ayam Bayam merah
tanpa kulit Brocoli
Hati sapi Buncis
Hati ayam Sawi sendok
Otak Sawi putih
Usus Daun kemangi
Telur ayam Daun bawang
Telur bebek Genjer
Telur puyuh Jagung muda
Sosis Jantung pisang
3. Sumber Protein Nabati Kangkung
Kacang hijau Kacang
Kacang kedelai panjang
Kacang Merah Kapri
Kacang Mete Kecipir
Kacang Tanah Kembang kol
Kacang Tolo Kol
Oncom Kucai
Pete Labu siam
Selai kacang Pare
Tahu Rebung
Tempe Taoge kacang
4. Sayuran hijau
Gambas Taoge kacang
(oyong) kedelai
Ketimun Wortel
Tomat Daun pepaya
Lobak Daun singkong
Selada Nangka muda
Bawang Melinjo
Bombay 5. Buah-buahan dan Gula
Bayam hijau Anggur
 Nama Berat Porsi Frekuensi Rata- Nama Berat Porsi Frekuensi Rata-
Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata
gr/hr gr/hr
Apel merah Pisang raja
Apel malang sereh
Alpukat Plum
Belimbing Rambutan
Blewah Salak
Cempedak Sawo
Duku Semangka
Durian Sirsak
Jambu Air Srikaya
Jambu biji Strawberry
Jambu monyet Gula pasir
Jeruk bali Gula jawa
Jeruk manis Madu
Jeruk nipis 6. Susu dan turunannya
Kedondong Susu sapi cair
Kesemek Susu kedelai
Kolang-kaling Susu bubuk
Kurma Yoghurt
Kiwi Susu kental
Leci manis
Mangga Keju
Manggis 7. Sumber Minyak/Lemak
Markisa Minyak kelapa
Melon Minyak jagung
Nangka Minyak Zaitun
Nanas Mentega
Pear Santan
Pepaya Kacang
Pisang ambon Almond
Pisang kapok 8. Serba-serbi
Pisang mas Agar-agar
Cuka
 Nama Berat Porsi Frekuensi Rata-
Makanan (g) x/hr x/mgg x/bln rata
gr/hr
Kecap
Kopi
Teh
Minuman
ringan
Sirup
Permen
Jajanan Ringan
(Merk)
Lampiran 5. Formulir International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)

Ingat kembali semua aktivitas fisik dengan intensitas berat

(vigorousintensity) yang anda lakukan dalam 7 hari terakhir. Aktivitas fisik disebut
memiliki intensitas berat apabila aktivitas tersebut memerlukan kerja fisik yang lebih
berat dan membuat anda bernafas lebih cepat dari biasanya. Pikirkan hanya aktivitas
yang anda lakukan minimal selama 10 menit.

1. Selama 7 hari terakhir, berapa hari anda mengerjakan aktivitas fisik dengan intensitas
berat (vigorous-intensity) seperti mengangkat beban berat, menggali, aerobik, atau
bersepeda cepat?
______ hari / minggu

Tidak melakukan aktivitas fisik dengan intensitas berat (Lewati pertanyaan

no.2, lanjut ke pertanyaan no.3)

2. Berapa lama biasanya anda melakukan aktivitas fisik tersebut?

______ jam / hari
______ menit / hari

Tidak tahu / tidak yakin

Ingat kembali semua aktivitas fisik dengan intensitas sedang

(moderateintensity) yang anda lakukan dalam 7 hari terakhir. Akvitas fisik disebut
memiliki intensitas sedang apabila aktivitas tersebut memerlukan kerja fisik sedang dan
membuat anda bernafas sedikit lebih cepat dari biasanya. Pikirkan hanya aktivitas fisik
yang anda lakukan sedikitnya selama 10 menit.

3. Dalam 7 hari terakhir, berapa kali anda melakukan aktifitas fisik dengan intensitas
sedang (moderate-intensity) seperti membawa beban yang ringan, bersepeda santai,
atau tennis berpasangan?
______ hari / minggu

Tidak melakukan aktivitas fisik dengan intensitas sedang (Lewati pertanyaan

no.4, lanjut ke pertanyaan no.5)

4. Berapa lama biasanya anda melakukan aktivitas fisik tersebut?

______ jam / hari
______ menit / hari

Tidak tahu / tidak yakin

 Ingat kembali tentang waktu yang anda gunakan untuk berjalan (walking)
dalam 7 hari terakhir, termasuk berjalan pada saat bekerja dan di rumah, berjalan dari
dan ke tempat lain, dan kegiatan berjalan lainnya yang anda lakukan semata-mata untuk
rekreasi, olahraga, atau mengisi waktu luang.

5. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari anda melakukan aktivitas berjalan kaki selama ± 10
menit?
______ hari / minggu

Tidak melakukan aktivitas berjalan (Lewati pertanyaan no.6, lanjut ke

pertanyaan no.7)

6. Berapa lama biasanya anda berjalan dalam satu hari?

______ jam / hari
______ menit / hari

Tidak tahu / tidak yakin

Pertanyaan terakhir mengenai lama waktu yang anda gunakan untuk duduk
(sitting) dalam sehari pada waktu 7 hari terakhir, termasuk duduk di tempat kerja
(sambil mengerjakan tugas maupun tidak), duduk di kursi, duduk saat bertamu di rumah
teman, membaca, atau bersantai sambil nonton TV.

7. Dalam 7 hari terakhir, berapa lama biasanya anda duduk dalam satu hari?
______ jam / hari
______ menit / hari

Tidak tahu / tidak yakin