FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA KASUS FILARIASIS

TAHUN 2019

PROVINSI : Jawa Barat

LIMFADEMA HIDROKEL KEMAJUAN PERAWATAN

TAHUN TAHUN
NO NAMA NAMA KEPALA JENIS UMUR ALAMAT DESA/ KEL NIK TAHUN MULAI MULAI
KELUARGA KELAMIN LAHIR SAKIT TINGGAL
KALI LINGKAR INFEKSI
LOKASI STADIUM KONSULTASI BENGKAK SEKUNDER

1 Anim Hidayat Anim Hidayat Laki-laki 73 tahun Gg. Muhamad No Pamoyanan 0 1942 1970 1966 Kaki Kiri Nov-12 Paha 47
34 RT 08 RW 06 cm

MENGETAHUI,
Kepala UPT Puskesmas P

KETERANGAN dr. Deborah Johana Rattu, M.

LOKASI LOMFADEMA STADIUM NIP. 19730315 200604
1. LENGAN DIBAWAH SIKU KIRI LENGAN 1,2,3,4,5,6,7
2. LENGAN DIBAWAH SIKU KANAN KAKI 1,2,3,4,5,6,7
3. KAKI DIBAWAH LUTUT KIRI
4. KAKI DIBAWAH LUTUT KANAN
5. SELURUH LENGAN KIRI
6. SELURUH LENGAN KANAN
7. SELURUH KAKI KIRI
8. SELURUH KAKI KANAN
9. PAYUDARA KIRI
10. PAYUDARA KANAN
11. VULVA
12. PENIS
13. SKROTUM
PERAWATAN

Keterangan
FREK OPERASI
SERANGAN HIDROKEL
AKUT

Meninggal
Thn 2016

MENGETAHUI,
PT Puskesmas Pasirkaliki

ohana Rattu, M.H.Kes, M.K.M

730315 200604 2 016