MONITORING DAN EVALUASI PERILAKU STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (STOP BABS) DAN

CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

Desa/Kelurahan : Cicukang
Kecamatan : Purabaya
Kabupaten/Kota : Sukabumi
NO INDIKATOR STANDAR
Sarana BAB Data Sarana BAB
1
Pemamfaat Jamban (Akses) Jamban yang dibangun dimanfaatkan
2
Kasus Penyakit Diare Kasus penyakit diare
3

Sosialisasi Stop BABS Melakukan Sosialisasi Stop BABS ke

Stakeholder setempat
4

Pelatihan STBM Melakukan pelatihan STBM

Pemicuan Melakukan Pemicuan di masyarakat

Pembuatan jamban Oleh Masyarakat Jumlah Jamban bertambah

7

Sanitation Improve Jumlah Jamban Sehat

Monitoring Pasca pemicuan melaksanakan monitoring

9

10
Sertifikasi Pemicuan CLTS Telah dilaksanakan Pemicuan
11 melakukan kegiatan Kampanye di
Kampanye CTPS masyarakat
 Rumah dengan sarana CTPS a. Tersedia air bersih
b. Tersedia sabun
c. Adanya Media/Pesan
d. Jumlah KK
12

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purabaya

(H. Mudrikah, SKM.,MM)

NIP 19690114 199503 1 002
R BESAR SEMBARANGAN (STOP BABS) DAN

HASIL
VERIFIKASI CATATAN
ADA TDK
- Data Jumlah Sarana BAB
- Cakupan Jamban
Jumlah masyarakat yang
memanfaatkan Jamban
- Kasus Penyakit Diare (data sekunder
di puskesmas dan desa)

- Jadwal Sosialisasi -
Dokumentasi kegiatan :
jadwal,undangan, daftar
hadir, notulen, dll
Dokumen pelatihan : Jadwal,
Undangan, Daftar hadir, Notulen,
Laporan pemicuan (lokasi,waktu),
daftar kontrak sosial, Peta Sanitasi

Dokumen pelatihan : Jadwal,

Undangan, Daftar hadir, Notulen,
Laporan pemicuan (lokasi,waktu),
daftar kontrak sosial, Peta Sanitasi.
Ada dokumen RTL (pertemuan
pembangunan, Target, Isi RTL

- Munculnya natural leader

- Jumlah bangunan jamban baru
- Jumlah penduduk Stop BABS
Jumlah Jamban dengan leher angsa &
septic tank
Jumlah masyarakat yang
memanfaatkan Jamban sehat

Dokumen Monitoring : Perubahan

perilaku BABS menjadi Stop BABS

Dokumen sertifikasi yang ditanda

tangani oleh sanitarian diketahui oleh
kepala Puskesmas

a. Tersedianya poster, leaflet, dll

b. Dokumentasi Pelaksanaan
c. Materi minimal sesuai dengan 5
pesan kritis CTPS
a.Tersedia air bersih yang cukup
b.Tersedia sabun dan terpakai
c.Adanya media sosialisasi dan
penghuni rumah mengetahui cuci
tangan pakai sabun yang benar
dan waktu kritis untuk cuci tangan
pakai sabun.
d.Jumlah KK dalam rumah dengan
sarana CTPS

Purabaya, …………...…………..2015
Petugas Monitoring …………………

( Febri Rahayu, AMKL )

 PROGRAM PAMSIMA
FORM PELAPORAN MONITORIN

KECAMATAN : Purabaya
KAB/KOTA : Sukabumi TAHUN : 2015
PROVINSI : Jawa Barat TRIWULAN :1

JUMLAH JUMLAH SEBELUM IMPLE

DSN/RW DUSUN/
LINGK RW
PEMANFA LINGKUN JUMLAH JUMLAH JUMLAH KEBIASAAN TEMPAT BAB
NO PUEKESMAS DESA / KELURAHAN AT AIR GAN KK RUMAH PENDUD (∑ JIWA)
UK

BABS

1 2 3 4 5 6 7 8 9
PURABAYA PURABAYA 1 10 2,641 2,641 5,293 567
CICUKANG 1 7 2,240 2,240 4,488 655

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purabaya

(H. Mudrikah, SKM.,MM)

NIP 19690114 199503 1 002
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

TAHUN : 2015
TRIWULAN :1

SEBELUM IMPLEMENTASI SESUDAH IMPLEMENT

STOP BABS
KEBIASAAN TEMPAT BAB FREKUENSI KEBIASAAN TEMPAT BAB
(∑ JIWA) JUMLAH JUMLAH KEGIATAN (∑ JIWA)
JAMBAN KASUS JUMLAH
JSSP JSP SEHAT DIARE SOSIAL PEMIC BABS JSSP JSP JAMBAN
ISAI UAN
SEHAT
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
120 1500 1620 28 1 567 120 1500 1620
321 921 1242 17 1 655 321 921 1242

Purabaya, …………...…………..2015
Petugas Monitoring …………………

( Febri Rahayu, AMKL )

 SESUDAH IMPLEMENTASI
P BABS JUMLAH RUMAH DG SARANA CTPS
JUMLAH JUMLAH JUMLAH AIR BERSIH SABUN MEDIA/ JUMLAH
DUSUN DUSUN
PEMANFAAT TIDAK DESA ODF MENGALIR PESAN KK
JUMLAH AIR YANG PEMANFAAT ADOPSI
ODF AIR YANG CTPS
KASUS ODF
DIARE
20 21 22 23 24 25 26 27
28
17
 PROGRAM PAMSIMA
FORM PELAPORAN MONITORIN

DESA : Purabaya
KECAMATAN : Purabaya
KAB/KOTA : Sukabumi TAHUN : 2015
PROVINSI : Jawa Barat TRIWULAN :1

JUMLAH JUMLAH SEBELUM IMPLEMENTASI

RUMAH PENDUDUK

KEBIASAAN TEMPAT FREKUENSI

DUSUN/LINGK JUMLAH BAB (∑ JIWA) KEGIATAN
NO UNGAN/ RW KK
SOSIAL
BABS JSSP JSP JUMLAH JUMLAH ISAI
JAMBAN KASUS
SEHAT DIARE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 CIGEMBONG 60 60
2 CIBUNGUR 56 56

JUMLAH

Mengetahui
Ketua LKM.................................................

(…………………………………….)
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
RM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

TAHUN : 2015
TRIWULAN :1

SESUDAH IMPLEMENTASI
STOP BABS JUMLAH RUMAH DG SARANA CTPS
FREKUENSI KEBIASAAN TEMPAT BAB
JUMLAH JUMLAH
DUSUN DUSUN
KEGIATAN (∑ JIWA) PEMANFAAT TIDAK
AIR YANG PEMANFAAT
PEMIC ODF AIR YANG AIR BERSIH SABUN
UAN ODF MENGALIR
BABS JSSP JSP JUMLAH JUMLAH
JAMBAN KASUS
SEHAT DIARE
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

…………………………………., …………..2015
Petugas LKM / BPSPAMS …………………

(…………………………)
 H RUMAH DG SARANA CTPS

JUMLAH
MEDIA/ KK
PESAN ADOPSI
CTPS

22 23

…., …………..2015
MS …………………
 FORM PENCATATAN STOP BABS DAN CTPS
TAHUN……………………

DESA :
DUSUN/RW :
JUMLAH KK :
BULAN :

STOP BABS CTPS DI MASYARA

JENIS TEMPAT WAKTU YANG RUMAH DENGAN SARANA CTP
NAMA KK JUMLAH BAB DIJANJIKAN
NO YANG DIPICU JIWA
JENIS JAMBAN YANG AIR
BABS JAMBAN DI BANGUN MULAI SELESAI MENGALIR
SETELAH PEMICUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

…………………..,………………….. 2015
Petugas Kader/Natural Leader

(…………………………………….)
M PENCATATAN STOP BABS DAN CTPS
TAHUN……………………

CTPS DI MASYARAKAT
RUMAH DENGAN SARANA CTPS

MEDIA/ KK
SABUN PESAN ADOPSI
CTPS
10 11 13
 PROGRAM PAMSIM
LAPORAN MONITORING DAN

PUSKESMAS :
KECAMATAN ::
KAB/KOTA ::
PROVINSI :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN S

SISWA GURU JUMLAH
JUMLAH SISWA JUMLAH SIWA
NO NAMA DESA NAMA SEKOLAH SISWA
KELAS STOP CTPS
BABS
LK PR
LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purabaya

(H. Mudrikah, SKM.,MM)

NIP 19690114 199503 1 002
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
LAPORAN MONITORING DAN HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH

JUMLAH JAMBAN SEHAT KETERSEDIAAN SARANA CTPS

JUMLAH SPAL DG JUMLAH JUMLAH
SIWA GURU SARANA SYARAT KEGIATAN
TEMPAT
AIR KESEHATA SAMPAH PROMOSI
AIR MEDIA/ BERSIH N PHBS
SABUN
JML LK PR JML BERSIH PESAN

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Purabaya, …………...…………..2015
Petugas Monitoring …………………

( Febri Rahayu, AMKL )