PERMOHONAN PENCAIRAN

DANA PAKET GIZI MASYARAKAT

TAHAP I

Kelurahan/Desa : Jagong
Kecamatan : Pangkajene
Kabupaten : Pangkep
Kepada Yth.

1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Pangkep

Di – Pangkep
Dengan hormat,
Berdasarkan SK Bupati No. 424/X/2008 tanggaL 16 Oktober 2008 Tentang Daftar Nama Desa
Penerima Proyek Perbaikan Gizi Melalui Pemberdayaan Masyarakat, bersama ini kami
mengajukan pencairan dana Tahap I Paket Gizi Masyarakat Kelurahan Jagong sebesar
Rp. 13.610.000 ( Tiga Belas Juta Enam ratus Sepuluh Ribu Rupiah)

Mohon dana sebesar tersebut diatas dibayar langsung ke Kelompok Gizi Masyarakat, atas nama
ketua Kelompok Gizi Masyarakat dan Bendahara Kelompok Gizi Masyarakat.

Terlampir kami sampaikan :

a. Surat Perjanjian Pemberi Bantuan (SPPB). (Lampiran 1)
b. Daftar Kegiatan PGM (Lampiran 2)
c. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan (SPKMK). (Lampiran 3)
d. Kwitansi (Lampiran 4)
Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.
Pangkajene, 6 Oktober 2010
Kelompok Gizi Masyarakat Kelurahan Jagong

Bendahara Ketua

NURHAYATI NURFADILLAH, SE