FR-MAK-01.

FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang
perencanaan dan proses asesmen

Judul : Penerapan Rangkaian Elektronika

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : -

TUK : Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

: Bukti TL:-

Bukti yang akan dikumpulkan : : Bukti L: Hasil Observasi

: Bukti T: Hasil jawaban pertanyaan lisan

Pelaksanaan asesmen disepakati pada:

Hari/ Tanggal :
Pkl :
Tempat :
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesiona ldan hanya dapat diakses oleh orang tertentusaja.
Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai
asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang
berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Tandatangan Peserta : ………………………………………………… Tanggal :………………………………

Tandatangan Asesor : ……………………………….……….……… Tanggal :………………………………

* Coret yang tidakperlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MAK-01 - 2018

1