PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGAPARNA
Jalan.Pancawarna Nomor 07 Telepon (0265)7541365
e-mail: puskesmassingaparna@gmail.com
SINGAPARNA – Kode Pos 46412

Nomor : 800/ /PKM-SPA/2018 Singaparna,31 Juli 2018

Sifat :
Lampiran : - Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth. Ka Badan Pengelola Pendapatan

di-
TEMPAT

‫باحسام اا السرححكمان السراححيام‬

‫السسلكتم كعلكحيتكحم كوكرححكمةت اا كوبككرككاَتهُت‬

SURAT PERMINTAAN PERPORASI

Mohon agar dapat di perporasi karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :
No Jenis Karcis Nomor Seri Nilai Per Banyaknya
Jumlah Isi Jumlah
Karcis Lembar
Lembar
Blok/Buku Blok/Buku
Terakhir
1 Pelayanan 000.001 8.000 250 100 25.000
025.000
Kesehatan
Jumlah 250 25.000

ُ‫كو السسلكتم كعلكحيتكحم كوكرححكمةت اا كوبككرككاَتته‬

Disetujui Kepala Bidang Diperiksa oleh Pemohon

Perencanaan, Evaluasi dan Kepala UPT Puskesmas
Pelaporan Pendapatan Singaparna
Daerah

........................................ ................................ H. Epi Edwar Lutpi, SKM.MKM

NIP NIP NIP. 19700816 198912 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGAPARNA
Jalan.Pancawarna Nomor 07 Telepon (0265)7541365
e-mail: puskesmassingaparna@gmail.com
SINGAPARNA – Kode Pos 46412