KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
Jl.Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta
Telp/Fax. (0274) 617601
http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : info@poltekkesjogja.ac.id

Yogyakarta, 28 November 2018

SURAT KETERANGAN
NO. : PP.07.01/4.5/716/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alfi Hanik Aziza

NIM : P07125216032

Jabatan : Ketua Tim Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Mahasiswa Sarjana Terapan Terapi Gigi Jurusan Keperawatan Gigi

Semester :V
Alamat : Jl. Kyai Mojo No. 56 Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Yogyakarta

Dalam pelaksanaan praktik pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang bersangkutan akan
melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut kepada:

1. Nama : Orlin Hendra Kumara (1A)

Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta
2. Nama : Fat Qash Windarso (1A)
Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta
3. Nama : Tia (1B)
Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta
4. Nama : Annisa Sukma Midiasari (1B)
Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta
5. Nama : Rahajeng Sekaring Ratri
Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta
6. Nama :
Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta

7. Nama :
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
Jl.Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta
Telp/Fax. (0274) 617601
http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail : info@poltekkesjogja.ac.id

Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah

Istimewa Yogyakarta

8. Nama :
Alamat : Jl. Bener No.40, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta

Pelaksanaan pemeriksaan pada:

Hari/ tanggal : Kamis, 29 November 2018

Waktu : 08.00-selesai
Tempat : Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Jl. Kyaimojo no 56, Bener, Tegalrejo, Kota Yogyakarta, Daerah
Istimewa Yogyakarta

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Yogyakarta, 28 November 2018

Ketua Tim Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut

Alfi Hanik Aziza

NIM. P07125216032