Tyur

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN DOKTER MUDA

BULAN : JANUARI 2014
NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

NIP : 19800324 200904 2 004 DATI II : BULELENG
JABATAN : DOKTER MUDA DATI I : BALI
GOL.RUANG : III/C
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan mendapat gelar/Ijazah
1. Doktor
2. Dokter
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Kes.
dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan(STTPL)
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
Rawat Jalan Tingkat Pertama 27 27 27 15 14 15 27 27 27 27 19 15 16 27 19 15 28 15 18 27 19 27 27 505
2. Melakukan Pelayanan Spesilistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama
3. Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
b. Tingkat Sedang
4 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 2
Tingkat Sederhana
6. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada
Paien Rawat Inap
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan Pemulihan Mental
b. Komplek Tingkat I
2. Melakukan Pemuliah Fisik
C. Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 1 4
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 4 1 1 2 2 1 6 1 1 2 3 2 2 45
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 10 10 10 6 6 6 10 10 10 10 3 6 10 10 9 6 9 6 9 10 3 10 10 189
4. Melakukan Pelayanan KB 2 2
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 5 6 6 6 6 5 7 41
6. Melakukan Pelayanan Gizi 5 6 6 6 6 5 7 41
7. Mengumpulkan Data dalam rangka Pengamatan
Epidemiologi Penyakit
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 2
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 27 27 27 15 14 15 27 27 27 27 19 15 16 27 19 15 28 15 18 27 19 27 27 505
E. Melayani Kesehatan Lainnya untuk Masy.
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
3. Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 15
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum
a. Tingkat Sederhana 1 1
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk -
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan -
Laboratorium.
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
b. Di tempat / RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/
daerah penyakit menular.
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes.
F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan.
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan tingkat sederhana.
G. Pelayanan Kesehatan untuk satu tingkat
diatas jenjang jabatannya.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI
Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang Kes.
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
1. Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang
Kesehatan.
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
dibidang kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI
dibidang kesehatan yg tdk dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang di
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan
secara nasional.
LIPI
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
publikasikan.
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1. Menerjemahkan/menyadur buku / karya
ilmiah dlm bidang kes. yang dipulikasikan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui
oleh LIPI.
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan.
3. Membuat abstark tulisan ilmiah yang di
muat dalam penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelak-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan.
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan.
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
B. Peran serta dalam seminar/loka karya bidang
kesehatan.
1. Mengikuti seminar/loka karya di bidang
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter.
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka
Kredit jabatan fungsional Dokter.
Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit
jabatan fungsional Dokter sebagai :
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV )
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana )
c. Strata 3 ( Doktor )
F. Perolehan Piagam Kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar I Pengusul,
drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : FEBRUARI 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Rawat Jalan Tingkat Pertama 13 22 22 18 10 22 22 18 12 16 22 10 22 18 14 12 22 15 22 14 12 13 18 22 411
umum
a. Tingkat Sederhana 3 3 2 1 5 3 3 3 2 25
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 4
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 2 1 1 1 7
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 1 2 2 2 1 2 2 2 2 3 1 2 1 2 2 27
4. Melakukan Pelayanan KB 3 5 8
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 6 7 13
6. Melakukan Pelayanan Gizi 6 7 13
8. Melakukan Penyuluhan Medik 0
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 13 22 22 18 10 22 22 18 12 16 22 10 22 18 14 12 22 15 22 14 12 13 18 22 411
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 2 2 3 2 1 3 16
a. Menguji Kesehatan Individu 5 1 1 4 1 1 2 3 1 2 21
a. Tingkat Sederhana 1 1
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 0
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : MARET 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 3 30
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 3
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 2 1 3
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 4 2 2 2 2 2 2 5 2 4 2 2 2 4 4 2 2 45
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 4 11 9 10 9 4 10 7 7 3 4 9 7 3 7 4 7 3 118
4. Melakukan Pelayanan KB 1 1 1 1 4
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 4 6 4 5 4 4 4 6 4 4 4 6 6 6 67
6. Melakukan Pelayanan Gizi 4 6 4 5 4 4 4 6 4 4 4 6 6 6 67
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Rawat Inap
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
a. Menguji Kesehatan Individu 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 20
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 1 1
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter.
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : APRIL 2014
GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 16
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
Tingkat Sederhana 1 1 2
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 1 1 5
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 4 4 4 3 2 4 2 4 4 5 2 4 2 4 4 2 4 4 4 4 2 4 76
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 6 6 8 5 8 8 4 5 6 5 5 4 70
4. Melakukan Pelayanan KB 2 2 1 1 1 7
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 4 3 6 3 16
6. Melakukan Pelayanan Gizi 4 3 6 3 16
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 1 1 1 1 6
Rawat Inap
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 20
a. Menguji Kesehatan Individu 1 1 1 1 3 1 1 1 10
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : MEI 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Rawat Jalan Tingkat Pertama 21 21 17 21 15 21 19 21 21 21 21 14 21 21 18 21 21 21 21 377
umum
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 1 1 1 2 1 4 1 1 1 1 2 1 1 4 1 1 1 1 26
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 6 6 9 6 2 6 10 6 6 6 6 3 6 6 4 6 6 6 6 112
4. Melakukan Pelayanan KB 3 3
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 1 1 1 1 6
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 21 21 17 21 15 21 19 21 21 21 21 14 21 21 18 21 21 21 21 377
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 35
a. Menguji Kesehatan Individu 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 35
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : JUNI 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Rawat Jalan Tingkat Pertama 21 12 21 12 11 21 21 12 11 21 21 21 14 17 11 21 21 21 16 11 12 21 13 21 21 425
umum
a. Tingkat Sederhana 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 15
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 4 2 4 2 4 4 2 6 4 4 4 3 5 3 4 4 4 2 1 1 4 1 4 4 80
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 1 1 2 1 7 6 3 1 2 1 2 3 30
4. Melakukan Pelayanan KB 1 1 2 1 5
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 6 6 6 9 7 8 42
6. Melakukan Pelayanan Gizi 6 6 6 9 7 8 42
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 1 1 1 5
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 21 12 21 12 11 21 21 12 11 21 21 21 14 17 11 21 21 21 16 11 12 21 13 21 21 425
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 20 20 1 20 20 20 20 20 10 2 20 20 20 20 20 20 273
a. Menguji Kesehatan Individu 20 20 1 20 20 20 20 20 10 2 20 20 20 20 20 20 273
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : JULI 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 4 1 5 2 3 3 3 2 4 3 3 4 2 4 3 46
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 7
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
a. Tingkat Sederhana 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 12
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 2 2 1 1 1 1 1 9
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 1 4 5 3 1 1 3 8 3 3 8 3 2 7 3 3 8 1 2 4 3 3 8 87
4. Melakukan Pelayanan KB 4 4 1 3 3 1 1 1 2 1 2 3 1 1 1 8 2 1 40
8. Melakukan Penyuluhan Medik 0
Rawat Inap
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 1 1 1 1 2 1 7
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : AGUSTUS 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 3 3 2 4 1 2 1 2 3 2 2 3 1 1 2 2 2 3 1 2 3 2 1 3 51
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
a. Tingkat Sederhana 1 2 2 1 1 1 1 1 10
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 6 8 5 7 8 14 10 10 24 13 15 9 10 10 9 14 12 9 10 14 9 9 235
4. Melakukan Pelayanan KB 1 2 1 1 1 1 2 2 3 14
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 10 19 14 19 19 19 14 19 19 19 11 19 201
6. Melakukan Pelayanan Gizi 10 19 14 19 19 19 14 19 19 19 11 19 201
Rawat Inap
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
atau keluar.
a. Menguji Kesehatan Individu 1 1 5 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 1 1 2
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004
JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : SEPTEMBER 2014

GOL.RUANG : III/C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Rawat Jalan Tingkat Pertama 17 16 24 12 24 11 24 24 9 9 24 24 15 15 9 18 24 24 15 10 26 24 9 24 24 24 479
umum
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 2 1 1 7 4 5 1 1 1 1 1 44
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 2
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 4 6 7 11 7 1 7 7 2 2 7 7 11 7 2 4 7 7 3 3 7 7 2 7 7 7 149
4. Melakukan Pelayanan KB 3 1 1 2 4 4 1 1 4 1 2 2 4 30
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 14 14 22 14 18 21 14 117
6. Melakukan Pelayanan Gizi 14 14 22 14 18 21 14 117
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 17 16 24 12 24 11 24 24 9 9 24 24 15 15 9 18 24 24 15 10 26 24 9 24 24 24 479
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
atau keluar.
a. Menguji Kesehatan Individu 3 3 3 3 1 1 3 3 2 1 1 3 3 1 1 3 1 3 3 3 45
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004
JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : OKTOBER 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 2 2 4
b. Tingkat Sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 23 5 5 3 5 4 10 10 5 6 4 5 10 10 5 6 4 3 10 7 10 10 10 5 175
4. Melakukan Pelayanan KB 1 1 3 1 3 1 1 1 2 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 30
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 14 14 28
6. Melakukan Pelayanan Gizi 14 14 28
8. Melakukan Penyuluhan Medik
Rawat Inap
atau keluar.
a. Menguji Kesehatan Individu 2 1 3 1 3 2 1 1 3 2 1 1 3 24
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 2
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : NOPEMBER 2014
GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Rawat Jalan Tingkat Pertama 13 19 12 9 11 23 12 12 18 19 10 12 23 23 12 18 13 12 23 14 23 12 23 12 23 401
umum
a. Tingkat Sederhana 1 1 2
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
a. Tingkat Sederhana 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 6 7 4 2 5 3 4 3 6 2 3 4 3 3 3 6 5 4 3 3 3 4 3 4 3 96
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 7 17 4 5 7 13 4 6 9 10 5 4 13 13 6 9 4 4 13 11 13 4 13 4 13 211
4. Melakukan Pelayanan KB 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 13 19 12 9 11 23 12 12 18 19 10 12 23 23 12 18 13 12 23 14 23 12 23 12 23 401
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 19
atau keluar.
a. Menguji Kesehatan Individu 1 3 1 3 3 1 2 3 3 3 1 3 1 3 3 3 37
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER MUDA
BULAN : DESEMBER 2014

GOL.RUANG : III/C
NO Butir Kegiatan
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
Rawat Jalan Tingkat Pertama 23 22 12 10 14 11 12 14 14 23 12 14 14 22 14 14 14 12 14 12 14 12 323
umum
a. Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1 2 4 1 1 2 2 1 1 20
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
a. Tingkat Sederhana 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 21
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 2 3 4 5 2 4 2 3 2 2 2 2 2 4 2 1 2 1 2 2 49
4. Melakukan Pelayanan KB
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
6. Melakukan Pelayanan Gizi
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 23 22 12 10 14 11 12 14 14 23 12 14 14 22 14 14 14 12 14 12 14 12 323
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 1 1 2
atau keluar.
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19661121 200212 1 006 NIP. 19800324 200904 2 004

JABATAN DOKTER PERTAMA
NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

PANGKAT : PENATA MUDA Tk. I DATI I : BALI
GOL.RUANG : III/b

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
umum
a. Kompleks Tingkat I
5. Melakukan Tindakan Spesialistik
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistik
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
1. Melayani/menerima konsultasi dari luar/keluar
a. Menguji Kesehatan Individu
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
bidang kesehatan tingkat sedang
Kesehatan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga)
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta

ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gerokgak II, Pengusul,
dr.Nyoman Suardyatma dr. Nobella

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001

BULAN : PEBRUARI 2010

GOL.RUANG : III/b

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap

Rawat Inap
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta

ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001
BULAN : MARET 2010

GOL.RUANG : III/b

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap

Rawat Inap
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta

ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001
BULAN : APRIL 2010

GOL.RUANG : III/b

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap

Rawat Inap
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta

ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001

BULAN : MEI 2010

GOL.RUANG : III/b

NO Butir Kegiatan
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap

Rawat Inap
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta

ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001

BULAN : JUNI 2010

GOL.RUANG : III/b

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter .
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap

Rawat Inap
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI

publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta

ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001
Sudah masuk rumus
Sudah masuk rumus
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
DOKTER MADYA
BULAN : April s/d Juni 2014
NAMA : dr. I Made Radiasa UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR II

NIP : 7864923489 DATI II : BULELENG
PANGKAT : PEMBINA UTAMA MADYA DATI I : BALI
GOL.RUANG : IV/B
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN KODE
Jan Pebr Maret April Mei Juni JML A.K JML A.K
I PENDIDIKAN
1. Doktor 200
2. Dokter 150
1. Lamanya lebih 960 jam 15
2. Lamanya antara 641-960 jam 9
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 0.000
Rawat Jalan Tingkat Pertama 505 411 431 413 377 425 2562 0.016 4.099
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03
umum
a. Tingkat Sederhana 11 25 30 16 20 15 117 0.05 0.585
b. Tingkat Sedang 0.1
a. Tingkat Sederhana 0.05
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 2 4 3 0 2 1 12 0.04 0.048
Tingkat Sederhana
6. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada 0.02
Paien Rawat Inap
b. Komplek Tingkat I 0.05
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 4 7 3 5 1 1 21 0.008 0.0168
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 45 27 45 76 26 80 299 0.008 0.2392
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 189 125 118 70 112 30 644 0.008 0.5152
4. Melakukan Pelayanan KB 2 8 4 7 3 5 29 0.008 0.0232
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 41 13 67 16 0 42 179 0.006 0.1074
6. Melakukan Pelayanan Gizi 41 13 67 16 0 42 179 0.009 0.1611
7. Mengumpulkan Data dlm rangka Pengamatan 0.05
8. Melakukan Penyuluhan Medik 5 7 8 6 6 5 37 0.2 7.400
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 505 411 431 413 377 425 2562 0.01 2.562
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.02
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 14 16 14 20 35 273 372 0.02 0.744
a. Menguji Kesehatan Individu 15 21 20 10 35 273 374 0.02 0.748
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0.03
a. Tingkat Sederhana 1 1 0.03 0.002
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat untuk - 0.02
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - 0.03
Laboratorium.
a. Panggilan / On Call 0.006
b. Di tempat / RS 0.08
c. Di tempat sepi pasien 0.08
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ 2
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. 4
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 0.02
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 0.25
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 0.025 0.025
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua 0.5
b. Sebagai anggota 0.25
Kesehatan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 6
LIPI
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan 8
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku 7.5
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau 7
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui 3.5
oleh LIPI.
kesehatan.
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan. 0.03
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
sebagai :
a. Pengurus 1
b. Anggota 1 0.75 0.75
a. Ketua / wakil ketua 1
b. Anggota 0.75
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) 5
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) 10
c. Strata 3 ( Doktor ) 15
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 ( sepuluh ) tahun 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 15
JUMLAH 18.026
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar II Pengusul,
dr.Gede Nyoman Sebawa dr. Made Tangkas

NIP. 19720705 200012 1 007 NIP. 19860816 198911 1 001

DOKTER PERTAMA
BULAN : Juli s/d Desember 2014
NAMA : dr. I MADE Tangkas UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR II

PANGKAT : PEMBINA UTAMA MADYA DATI I : BALI
GOL.RUANG : IV/B

Juli Agust Sept Okt Nop Des JML A.K JML A.K
I PENDIDIKAN
1. Doktor 200
2. Dokter 150
1. Lamanya lebih 960 jam 15
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 1 0.0
Rawat Jalan Tingkat Pertama 321 484 479 397 401 323 2405 0.016 3.848
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.03
umum
b. Tingkat Sedang 9 9 0.1 0.09
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 7 7 18 11 18 10 71 0.04 0.284
Tingkat Sederhana
6. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada 0.02
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 9 13 2 10 18 12 64 0.008 0.0512
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 87 121 149 81 96 49 583 0.008 0.4664
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 133 235 243 175 211 60 1057 0.008 0.8456
4. Melakukan Pelayanan KB 40 14 30 30 15 35 164 0.008 0.1312
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 46 201 117 28 69 50 511 0.006 0.3066
6. Melakukan Pelayanan Gizi 46 201 117 28 69 50 511 0.009 0.4599
7. Mengumpulkan Data dlm rangka Pengamatan 0.05
8. Melakukan Penyuluhan Medik 5 2 5 3 2 8 25 0.2 5.000
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 321 484 479 397 401 323 2405 0.01 2.405
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 7 11 14 9 19 12 72 0.02 0.144
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.02
a. Menguji Kesehatan Individu 12 17 45 24 37 12 147 0.02 0.294
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0.03
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat untuk - 0.02
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - 0.03
Laboratorium.
a. Panggilan / On Call 0.006
b. Di tempat / RS 0.08
c. Di tempat sepi pasien 0.08
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ 2
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. 4
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 0 2 0 0 0 0 2 0.25 0.500
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 0 2 0 9 13 0.025 0.325
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua 0.5
b. Sebagai anggota 0.25
Kesehatan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan 12.5
LIPI
b. Dalam bentuk makalah 4
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan 8
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku 7.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 2
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau 7
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui 3.5
oleh LIPI.
kesehatan.
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan. 0.03
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 0 0 0 1 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
sebagai :
a. Pengurus 1
b. Anggota 0.75
a. Ketua / wakil ketua 1
b. Anggota 0.75
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) 5
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) 10
c. Strata 3 ( Doktor ) 15
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 ( sepuluh ) tahun 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 15
JUMLAH 16.341
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjar II Pengusul,
dr.Gede Nyoman Sebawa dr. Made Tangkas

NIP. 19720705 200012 1 007 NIP. 19860816 198911 1 001

DOKTER PERTAMA
BULAN : Januari s/d Juni 2010.

GOL.RUANG : III/b

I PENDIDIKAN
1. Doktor 0 0 0 0 0 0 0 200 0
2. Dokter 0 0 0 0 0 0 0 150 0
1. Lamanya lebih 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0
2. Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
4. Melakukan Pelayanan KB 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0
7. Mengumpulkan Data dlm rangka Pengamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
8. Melakukan Penyuluhan Medik 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar/keluar ### #REF! #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 0.02 #REF!
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
a. Menguji Kesehatan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
b. Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
5. Menjadi Saksi Ahli 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk - 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
Laboratorium.
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
c. Di tempat sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ 0 0 0 0 0 0 0 2 0
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. 0 0 0 0 0 0 0 4 0
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan tingkat sedang.
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
b. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
Kesehatan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0 0 0 0 0 0 0 6 0
LIPI
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan 0 0 0 0 0 0 0 8 0
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0

publikasikan.
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 0 0 0 0 0 0 0 2 0
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau 0 0 0 0 0 0 0 7 0
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
oleh LIPI.
kesehatan.
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan. 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0
ilmiah sebagai :
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0
sebagai :
a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
a. Ketua / wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) 0 0 0 0 0 0 0 5 0
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) 0 0 0 0 0 0 0 10 0
c. Strata 3 ( Doktor ) 0 0 0 0 0 0 0 15 0
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. 10 ( sepuluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001

DOKTER PERTAMA
BULAN : Juli s/d Desember 2010.

GOL.RUANG : III/b

I PENDIDIKAN
1. Doktor 17 0 0 0 0 0 17 200 3400
2. Dokter 0 0 0 0 0 0 0 150 0
1. Lamanya lebih 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
4. Melakukan Pelayanan KB 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0
7. Mengumpulkan Data dlm rangka Pengamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
8. Melakukan Penyuluhan Medik 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar/keluar 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
a. Menguji Kesehatan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
a. Tingkat Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
b. Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
5. Menjadi Saksi Ahli 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk - 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
Laboratorium.
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
c. Di tempat sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ 0 0 0 0 0 0 0 2 0
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. 0 0 0 0 0 0 0 4 0
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 0 0 0 0 0 0 0
bidang kesehatan tingkat sedang.
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
2. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
b. Sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
Kesehatan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0 0 0 0 0 0 0 6 0
LIPI
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan 0 0 0 0 0 0 0 8 0
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0

publikasikan.
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 0 0 0 0 0 0 0 2 0
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau ### #REF! #REF! 0 0 0 #REF! 7 #REF!
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui JML JML JML JML JML 0 0 3.5 0
oleh LIPI.
kesehatan.
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan. 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 4 2 20 0 0 0 26 2 52
c. Peserta 9 0 0 0 0 0 9 1 9
ilmiah sebagai :
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
b. Anggota 11 2 10 0 0 0 23 1 23
sebagai :
a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 #REF! 0 0 #REF! 0.75 #REF!
a. Ketua / wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) 175 211 60 0 0 0 446 5 2230
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) 30 15 0 0 0 0 45 10 450
c. Strata 3 ( Doktor ) 28 69 0 0 0 0 97 15 1455
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 2 1 0 0 0 3 3 9
b. 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. 10 ( sepuluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0 0 0 0 0 0 0 15 0
JUMLAH #REF!
Mengetahui

NIP. 19760525 200501 1 014 NIP. 19811216 200803 1 001
Sudah masuk rumus !
Sudah masuk rumus !
Sudah masuk rumus !

Sudah masuk rumus !
Sudah masuk rumus !

LAMPIRAN IV :KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Made Matra, S. Kep. Ns

NIP : 19621231 198309 1 048
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala PuskesmasSeririt
Unit Kerja : Puskesmas Seririt II
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. I Putu Surya Sujana, S.Ked

NIP : 19881221 201412 1 001
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk.I, III/b , 01 Maret 2008
Jabatan : Dokter Pertama
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter sebagai berikut
Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/B
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

bidang kesehatan.
kesehatan.

kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 16Feb,17Feb, 6 Mei, Kali 5 5 Sertifikat

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi 10 Mei, 3Juni
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1 Jan - 30 Jun Tahun 1 0.75


b. Anggota



JUMLAH 5.75
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Atasan langsung
I Made Matra, S. Kep. Ns

NIP. 19621231 198309 1 048
KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. Nyoman Suardyatma

NIP : 19760525 200501 1 014
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gerokgak II
Unit Kerja : Puskesmas Gerokgak II
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Hasil AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

bidang kesehatan.

kesehatan.

kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 5 Nop 2009 Kali 1 1
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 1 Juli - 31 Des Tahun 1 0.75



b. Anggota




JUMLAH 1.75
Atasan langsung
dr.Nyoman Suardyatma
NIP. 19760525 200501 1 014
KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. Made Pustaka.

NIP : 140121913
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten buleleng
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nyoman Ayu Andriyani

NIP : 600 020 462
Pangkat/Golongan ruang /TMT : Penata III/c , 01 Oktober 2009.
Unit Kerja : Puskesmas Sukasada II
Jumlah
Hasil AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

bidang kesehatan.
kesehatan.

kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran Kali 0
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 0
c. Peserta 17 & 21 Okt 09 Kali 2 2 Sertifikat
ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 0
b. Anggota Kali 0
sebagai :
a. Pengurus Tahun 0
b. Anggota Tahun 0

a. Ketua / wakil ketua Tahun 0

b. Anggota Tahun 0

a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) Ijazah/gelar 0

b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) Ijazah/gelar 0
c. Strata 3 ( Doktor ) Ijazah/gelar 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 0

b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 0
c. 10 ( sepuluh ) tahun Penghargaan 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. Gelar 0
JUMLAH 2
Atasan langsung
dr Made Pustaka
NIP : 140121913
Sudah masuk rumus !
0.03
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
10
15
3
2
1
15
Sudah masuk rumus !
0.03
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
10
15
3
2
1
15
Sudah masuk rumus !
0.03
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
5
10
15
3
2
1
15
LAMPIRAN III :KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI
KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
Hasil AK Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Kesehatan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan Buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah
LIPI
a. Dalam bentuk buku Buku
b. Dalam bentuk makalah 18-Feb Naskah 1 4
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan Buku
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah
LIPI
publikasikan.
b. Dalam bentuk makalah Naskah
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau Buku
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui Naskah
oleh LIPI.
b. Dalam bentuk makalah Naskah
kesehatan.
JUMLAH 4
Banjarasem, 1 Juli 2017

Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048
12.5
8
4
7.5
3.5
2
2.5
7
3.5
3
1.5
LAMPIRAN II :KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI
KEPEGAWAIAN NEGARA
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,17
Rawat Jalan Tingkat Pertama 18,19,20,23,24,26,30,31 Jan 2017 Tiap 10 px. 925 1.48
Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 px. 0
umum 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,17
a. Tingkat Sederhana 18,19,20,23,24,26,30,31 Jan 2017 Tiap 10 px. 89 0.445
b. Tingkat Sedang Tiap 10 px. 0
a. Tingkat Sederhana Tiap 10 px. 0
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tiap 10 px. 0
Tingkat Sederhana
6. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada Tiap 10 px. 0
Paien Rawat Inap
B. Upaya Pemulihan Kes. Akibat Penyakit

b. Komplek Tingkat I Tiap 10 px. 0
a. Tingkat Sederhana 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,17 Tiap 10 px. 89 0.178
b. Komplek Tingkat I 18,19,20,23,24,26,30,31 Jan 2017 Tiap 10 px. 0

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu Tiap 10 px. 0
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi Tiap 10 px. 0

dan Balita
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak Tiap 10 px. 0
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 px. 0
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi Tiap 10 px. 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi Tiap 10 px. 0
7. Mengumpulkan Data dalam rangka Pengamatan Laporan 0

8. Melakukan Penyuluhan Medik 24 Januari 2017 Laporan 1 0.2

Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 px. 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,17 Tiap 10 px. 925 0.925
18,19,20,23,24,26,30,31 Jan 2017

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar Tiap 10 px. 0
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 px. 0
a. Menguji Kesehatan Individu Tiap 10 px. 0
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan Tiap 10 px. 0
5. Menjadi Saksi Ahli Tiap kali 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk - Tiap jenasah 0
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - Tiap kasus 0
Laboratorium.
a. Panggilan / On Call Tiap kali 0
b. Di tempat / RS Tiap kali 0
c. Di tempat sepi pasien Tiap kali 0
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ Tiap kali 0
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. Tiap tahun 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam Tiap 10 px. 0

Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan Tiap kali 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI Tiap kali 0
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan Tiap kali 0
2. Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua Tiap kali 0
b. Sebagai anggota Tiap kali 0
JUMLAH 3.228

Banjarasem, 31 Januari 2017
Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048
KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,113,14,20,21
Rawat Jalan Tingkat Pertama 22,23,24,25,27,28 Februari 2017 Tiap 10 px. 476 0.7616
umum
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

2. Melakukan Pemuliah Fisik 1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,113,14,20,21
a. Tingkat Sederhana 22,23,24,25,27,28 Februari 2017 Tiap 10 px. 124 0.248


dan Balita


8. Melakukan Penyuluhan Medik 13 Februari 2009 Laporan 1 0.2

Rawat Inap
22,23,24,25,27,28 Februari 2017

atau keluar.
pemeriksaan.
Laboratorium.



Kesehatan.
wabah tertentu.
JUMLAH 1.6856

Banjarasem, 28 Februari 2017.
Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 1,2,3,6,7,10,11,13,14,15,16,17,18,
Rawat Jalan Tingkat Pertama 20,21,22,23,24,25,29,30,31 Mar17 Tiap 10 px. 690 1.104
umum
a. Tingkat Sederhana 1,2,3,6,7,10,11,13,14,15,16,17,18, Tiap 10 px. 120 0.6
b. Tingkat Sedang 20,21,22,23,24,25,29,30,31 Mar17 Tiap 10 px. 0
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

dan Balita
8. Melakukan Penyuluhan Medik 14 Maret 2017 Laporan 1 0.2
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1,2,3,6,7,10,11,13,14,15,16,17,18, Tiap 10 px. 690 0.69
20,21,22,23,24,25,29,30,31 Mar17

atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 px. 8 0.016

pemeriksaan.
Laboratorium.



Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 23 Maret 2009 Tiap kali 1 0.025
wabah tertentu.
JUMLAH 2.635
Banjarasem, 31 Maret 2017

Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 1,3,7,8,10,11,13,17,18,19,20,21,22
Rawat Jalan Tingkat Pertama 25,26,27,28,29 April 2017 Tiap 10 px. 515 0.824
umum
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
a. Tingkat Sederhana 1,3,7,8,10,11,13,17,18,19,20,21,22 Tiap 10 px. 67 0.134
b. Komplek Tingkat I 25,26,27,28,29 April 2017 Tiap 10 px. 0
dan Balita
8. Melakukan Penyuluhan Medik 8-Apr-17 Laporan 1 0.2

Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1,3,7,8,10,11,13,17,18,19,20,21,22 Tiap 10 px. 515 0.515
25,26,27,28,29 April 2017

atau keluar.

pemeriksaan.
Laboratorium.


Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 21 April 2009. Tiap kali 1 0.025
wabah tertentu.
JUMLAH 1.698
Banjarasem, 29 April 2017

Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Rawat Jalan Tingkat Pertama 19,20,22,23,24,26,27,29,30,31 Tiap 10 px. 552 0.8832
2. Melakukan Pelayanan Spesilistik Mei 2017
umum
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

a. Tingkat Sederhana 2,4,5,6,8,9,10,12,13,15,16,17,18 Tiap 10 px. 128 0.256
b. Komplek Tingkat I 19,20,22,23,24,26,27,29,30,31 Tiap 10 px. 0
Mei 2017

dan Balita
8. Melakukan Penyuluhan Medik 13 Mei 2017 Laporan 1 0.2

Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2,4,5,6,8,9,10,12,13,15,16,17,18 Tiap 10 px. 552 0.552
19,20,22,23,24,26,27,29,30,31
Mei 2017
atau keluar.

pemeriksaan.
Laboratorium.


Kesehatan.
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 23 Mei 2017 Tiap kali 1 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan Tiap kali
wabah tertentu.
JUMLAH 2.1412
Banjarasem, 31 Mei 2017.

Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19621231 198309 1 048
Menyatakan bahwa :

NIP : 19881221 201412 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Rawat Jalan Tingkat Pertama 20,21,22,23,24,27,29,30 Juni 2017 Tiap 10 px. 482 0.7712
umum
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

2. Melakukan Pemuliah Fisik 5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17,19
a. Tingkat Sederhana 20,21,22,23,24,27,29,30 Juni 2017 Tiap 10 px. 109 0.218

dan Balita
8. Melakukan Penyuluhan Medik Laporan 0

Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 12 Juni 2017 Tiap 10 px. 482 0.482
atau keluar.

pemeriksaan.
Laboratorium.


Kesehatan.
wabah tertentu.
JUMLAH 1.4712
Banjarasem, 30 Juni 2017.

Atasan langsung

NIP. 19621231 198309 1 048

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760525 200501 1 014
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Upaya Penyembuhan Penyakit 1,2,3,4,6,7,9,10,11,13,14,15,16,

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 17,18,21,22,23,24,25,27,28,29,
Rawat Jalan Tingkat Pertama 30,31 Juli 2009 Tiap 10 px. 332 0.5312
umum 1,2,3,4,6,7,9,10,11,13,14,15,17,
a. Tingkat Sederhana 18,21,22,23,27,28,29,31 Juli 2009 Tiap 10 px. 53 0.265
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1,6,9,10,11,15,22, Juli 2009 Tiap 10 px. 7 0.028
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemulihan Mental 1,4,6,9,11,13,14,16,18,22,24,25,
a. Tingkat Sederhana 27,28 Juli 2009 Tiap 10 px. 18 0.0252

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1,4,9,11,13,22,27,28 Juli 2009 Tiap 10 px. 13 0.0104
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi 1,2,3,4,6,7,9,10,11,13,14,15,16, Tiap 10 px. 82 0.0656

dan Balita 17,18,21,22,23,24,25,27,28,29,
30,31 Juli 2009
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 1,2,3,4,6,7,9,10,11,13,14,15,16, Tiap 10 px. 125 0.1
17,18,21,22,23,24,25,27,28,29,
30,31 Juli 2009
4. Melakukan Pelayanan KB 1,2,4,6,7,10,11,13,14,15,16,17, Tiap 10 px. 59 0.0472
18,21,22,23,24,25,27,28,29,30,31
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 10,13,15,17,18,21,23,27 Juli 09 Tiap 10 px. 96 0.0576
6. Melakukan Pelayanan Gizi 10,13,15,17,18,21,23,27 Juli 09 Tiap 10 px. 96 0.0864

8. Melakukan Penyuluhan Medik 13 Juli 2009 Laporan 1 0.2

Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1,2,3,4,6,7,9,10,11,13,14,15,16, Tiap 10 px. 332 0.332
17,18,21,22,23,24,25,27,28,29,
30,31 Juli 2009
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 1,4,6,15,16,21,22,25,27,28,31 Tiap 10 px. 12 0.024
atau keluar. Juli 2009
a. Menguji Kesehatan Individu 1,2,3,4,6,9,13,16,18,23,27,29 Tiap 10 px. 17 0.034

pemeriksaan.
Laboratorium.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 21,27 Juli 2009 Tiap kali 2 0.05
wabah tertentu.
JUMLAH 1.8566
Goris, 31 Juli 2009.

Atasan langsung
NIP. 19760525 200501 1 014

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760525 200501 1 014
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Upaya Penyembuhan Penyakit 3,4,6,7,8,10,11,12,13,14,15,18,

Rawat Jalan Tingkat Pertama 31 Agustus 2009 Tiap 10 px. 487 0.7792
3. Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter 3,4,6,7,8,10,11,12,13,14,15,18,
umum 19,20,21,22,24,25,26,27,28,29,
a. Tingkat Sederhana 31 Agustus 2009 Tiap 10 px. 50 0.25
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 6,10,14,18,21,29,31 Agust 2009 Tiap 10 px. 7 0.028
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

a. Tingkat Sederhana 3,8,10,11,15,21,24,26,29,31 Tiap 10 px. 15 0.021

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 3,4,10,11,12,13,15,18,26,31 Tiap 10 px. 12 0.0096
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi 3,4,6,7,8,10,11,12,13,14,15,18, Tiap 10 px. 120 0.096
dan Balita 19,20,21,22,24,25,26 Agust 09
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 3,4,6,7,8,10,11,12,13,14,15,18, Tiap 10 px. 212 0.1696

19,20,21,22,24,25,26 Agust 09
4. Melakukan Pelayanan KB 4,8,10,11,12,14,15,21,22,27,28 Tiap 10 px. 16 0.0128
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 10,13,15,18,21,24,26,27 Agust 09 Tiap 10 px. 107 0.0642
6. Melakukan Pelayanan Gizi 10,13,15,18,21,24,26,27 Agust 09 Tiap 10 px. 107 0.0963

8. Melakukan Penyuluhan Medik 20 Agust 2009 Laporan 1 0.2

Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3,4,6,7,8,10,11,12,13,14,15,18, Tiap 10 px. 487 0.487
19,20,21,22,24,25,26,27,28,29,
31 Agustus 2009
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 6,7,12,14,18,20,22,24,29,31 Tiap 10 px. 13 0.026
atau keluar.

pemeriksaan.
Laboratorium.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Kesehatan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 10,12,13,31 Agust 2009 Tiap kali 4 1
2. Supervisi bidang kesehatan 21 Agust 2009 Tiap kali 1 0.025
wabah tertentu.
JUMLAH 3.3007

Goris, 31 Agustus 2009.
Atasan langsung
NIP. 19760525 200501 1 014

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760525 200501 1 014
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,
Rawat Jalan Tingkat Pertama 17,24,25,26,28,29,30 Sept.09 Tiap 10 px. 350 0.56
umum 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,
a. Tingkat Sederhana 17,24,25,26,28,29,30 Sept.09 Tiap 10 px. 53 0.265
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1,3,7,10,17,24, Sept.09 Tiap 10 px. 6 0.024
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap


1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 10,14,16,24,26,28,29, Sept. 09 Tiap 10 px. 9 0.0072
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16, Tiap 10 px. 105 0.084

dan Balita 17,24,25,26,28,29,30 Sept.09
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16, Tiap 10 px. 155 0.124

24,25,26,28,29,30 Sept.09
4. Melakukan Pelayanan KB 1,2,4,5,7,8,9,10,11,12,15,16,17, Tiap 10 px. 26 0.0208

25,26,29,30 Sept.09
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 10,14,15,17,24,25,26, Sept.09 Tiap 10 px. 117 0.0702
6. Melakukan Pelayanan Gizi 10,14,15,17,24,25,26, Sept.09 Tiap 10 px. 117 0.1053

8. Melakukan Penyuluhan Medik 7,24,26, Sept. 09 Laporan 3 0.6

Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16, Tiap 10 px. 350 0.35
17,24,25,26,28,29,30 Sept.09

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 2,3,9,16, Sept. 09 Tiap 10 px. 4 0.008
atau keluar.
3. Menguji Kesehatan 3,7,8,9,10,11,16,17,24,25,26,28,
a. Menguji Kesehatan Individu 29,30, Sept. 09 Tiap 10 px. 24 0.048

pemeriksaan.
Laboratorium.

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 3,12,17, September 09 Tiap 10 px. 3 0.006

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 9-Sep-09 Tiap kali 1 0.025
wabah tertentu.
JUMLAH 2.2975
Goris, 30 September 2009.

Atasan langsung
NIP. 19760525 200501 1 014
KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760525 200501 1 014
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,16,17,19,20,
Rawat Jalan Tingkat Pertama 21,22,26,27,28,29,30,31 Okt. 09 Tiap 10 px. 307 0.4912
umum
a. Tingkat Sederhana 1,2, Oktober 2009 Tiap 10 px. 4 0.02
b. Tingkat Sedang 19,27,29 Oktober 2009 Tiap 10 px. 3 0.03
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1,2,8,19,27,29 Oktober 2009 Tiap 10 px. 6 0.024
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

a. Tingkat Sederhana 2,5,6,7,9,10,17,19,21,26,28 Okt 09 Tiap 10 px. 16 0.0224

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1,2,10,12,16,20,21,26,27 Okt 09 Tiap 10 px. 9 0.0072
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi 1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,16,17,19,20, Tiap 10 px. 78 0.0624

dan Balita 22,26,27,29,30,31 Okt. 09
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,16,17,19,20, Tiap 10 px. 138 0.1104

21,22,26,27,28,29,30,31 Okt. 09
4. Melakukan Pelayanan KB 1,2,3,5,6,7,16,17,19,20,21,26,27 Tiap 10 px. 20 0.016
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 10,12,17,14,26 Oktober 2009 Tiap 10 px. 61 0.0366
6. Melakukan Pelayanan Gizi 10,12,17,14,26 Oktober 2009 Tiap 10 px. 61 0.0549

8. Melakukan Penyuluhan Medik 11,17,21,23,28 April 2008 Laporan 5 1

Rawat Inap
21,22,26,27,28,29,30,31 Okt. 09

atau keluar.

pemeriksaan.
Laboratorium.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 21,26 Oktober 2009 Tiap kali 2 0.05
wabah tertentu.
JUMLAH 2.2721
Goris, 31 Oktober 2009.

Atasan langsung
NIP. 19760525 200501 1 014
KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760525 200501 1 014
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Upaya Penyembuhan Penyakit 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,17

Rawat Jalan Tingkat Pertama Nopember 2009 Tiap 10 px. 353 0.5648
umum
a. Tingkat Sederhana 2,9,17,18, Nopember 2009 Tiap 10 px. 4 0.02
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 2,9,17, Nopember 2009 Tiap 10 px. 3 0.012
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

a. Tingkat Sederhana 4,5,9,10,11,18,19,23,24,25,28 Tiap 10 px. 12 0.0168

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 4,6,7,9,11,12,16,17,30 Nop.09 Tiap 10 px. 9 0.0072

dan Balita 18,19,20,21,23,24,25,26,28,30
Nopember 2009
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14,16,17 Tiap 10 px. 209 0.1672
18,19,20,21,23,24,25,26,28,30,
Nopember 2009
4. Melakukan Pelayanan KB 2,3,4,6,7,16,18,23,24,25,28, Nop. Tiap 10 px. 19 0.0152
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 10,13,16,17,18,20,23,28, Nop 09 Tiap 10 px. 131 0.0786
6. Melakukan Pelayanan Gizi 10,13,16,17,18,20,23,28, Nop 09 Tiap 10 px. 131 0.1179

8. Melakukan Penyuluhan Medik 2,3,7,25 Nopember 2009 Laporan 4 0.8

Rawat Inap
18,19,20,21,23,24,25,26,28,30,
Nopember 2009
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 2,3,4,11,12,13,16,18,24,25 Nop 09 Tiap 10 px. 13 0.026
atau keluar.
3. Menguji Kesehatan 2,3,5,6,7,9,10,11,12,14,16,18,21,
a. Menguji Kesehatan Individu 23,24,26,30 Nopember 2009 Tiap 10 px. 52 0.104
pemeriksaan.
Laboratorium.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Kesehatan.
wabah tertentu.
JUMLAH 2.3539
Goris, 30 Nop. 2009.

Atasan langsung
NIP. 19760525 200501 1 014

KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760525 200501 1 014
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Nobella

NIP : 19811216 200803 1 001
Jumlah
Volume
AK ukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Upaya Penyembuhan Penyakit 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,14,15,16,

Rawat Jalan Tingkat Pertama Desember 2009 Tiap 10 px. 234 0.3744
umum 1,3,5,7,8,9,10,12,14,15,16,17,19,
a. Tingkat Sederhana 21,23,26,28,29,30,31 Des. 2009 Tiap 10 px. 35 0.175
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1,3,5,7,14,17,21,29 Des 2009 Tiap 10 px. 9 0.036
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

a. Tingkat Sederhana 4,10,11,14,15,19,21,22,26,31 Tiap 10 px. 12 0.0168
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1,4,7,9,11,14,16,21,22, Des 09 Tiap 10 px. 9 0.0072

dan Balita 17,19,21,22,23,26,28,29,30,31
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,14,15,16, Tiap 10 px. 75 0.06

17,19,21,22,23,26,28,29,30,31,
Desember 2009

8. Melakukan Penyuluhan Medik 11,14,15 Desember 2009 Laporan 3 0.6

Rawat Inap
17,19,21,22,23,26,28,29,30,31,
Desember 2009
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 1,3, Desember 2009 Tiap 10 px. 2 0.004
atau keluar.
3. Menguji Kesehatan 1,2,3,4,5,7,8,10,14,15,16,17,19,
a. Menguji Kesehatan Individu 26,30,31 Desember 2009 Tiap 10 px. 23 0.046

pemeriksaan.
Laboratorium.

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 14 Desember 2009 Tiap 10 px. 1 0.002

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 15,21,22 Desember 2009 Tiap kali 4 0.1
wabah tertentu.
JUMLAH 1.7018

Goris,31 Desember 2009.
Atasan langsung
NIP. 19760525 200501 1 014
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
ari 2017.
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
4
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
4
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
4
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
Sudah masuk rumus !
0.016
0.03
0.05
0.1
0.05
0.1
0.04
0.02
0.014
0.05
0.02
0.05
0.008
0.008
0.008
0.008
0.006
0.009
0.05
0.2
0.02
0.01
0.02
0.02
0.02
0.03
0.03
0.05
0.005
0.02
0.03
0.006
0.08
0.08
2
0.02
0.5
0.25
0.25
0.025
0.5
0.25
LAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI
KEPEGAWAIAN NEGARA
DAFTAR USUL PENETAPAN

ANGKA KREDIT DOKTER PERTAMA
NOMOR :
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.BULELENG MASA PENILAIAN TANGGAL : APRIL S/D JUNI 2011.
No. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA dr. I Made Radiasa
2 NIP 19770721 200604 1 004
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Sudaji, 21-07-1977
5 JENIS KELAMIN Laki -laki
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
S1 Kedokteran
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG / TMT Penata / III c / 1-10-2009
8 JABATAN Dokter Pertama
LAMA 03 Tahun 04 Bulan
9 MASA KERJA GOL.
BARU 03 Tahun 09 Bulan
10 UNIT KERJA Puskesmas Kubutambahan I
ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.000 0.000
Jumlah 150.000 0.000 150.000
Rawat Jalan Tingkat Pertama 4.099 4.099
umum
a. Tingkat Sederhana 0.585 0.585
b. Tingkat Sedang
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.048 0.048
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.017 0.017
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 0.239 0.239
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.515 0.515
4. Melakukan Pelayanan KB 0.023 0.023
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.107 0.107
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.161 0.161
8. Melakukan Penyuluhan Medik 7.400 7.400
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2.562 2.562
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.744 0.744
a. Menguji Kesehatan Individu 0.748 0.748
a. Tingkat Sederhana 0.002 0.002
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jumlah 0.000 17.251 17.251
Kesehatan.

2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 0.025
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Jumlah 0.000 0.025 0.025
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
Jumlah 0.000 0.000 0.000
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0.000 0.000
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 0.750 0.750
b. Anggota
Jumlah unsur penunjang 0.000 0.750 0.750
Jumlah unsur utama dan unsur penunjang 150.000 18.026 168.026
Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Kubutambahan, 2 Juli 2013
1 Kepala Puskesmas Kunutambahan I

2
3
4
5 dr. Seila Gerhana Darmayanthi
NIP. 19830610 200904 2 008
Catatan Tim Penilai ………………tanggal ………………..
Ketua Tim Penilai
…………………………………...
NIP.
Catatan Pejabat Tim Penilai ………………tanggal ………………..
Pejabat Penilai
dr. I Gede Aryana

NIP.
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.BULELENG MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI S/D DESEMBER 2010.

1 NAMA dr. NOBELLA
2 NIP 19811216 200803 1 001
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Denpasar, 16-12-1981
5 JENIS KELAMIN Laki -laki
S1 Kedokteran
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG / TMT Penata Muda Tk I, III/b , 01 Maret 2008
8 JABATAN Dokter Pertama
LAMA 01 Tahun 04 Bulan
9 MASA KERJA GOL.
BARU 03 Tahun 03 Bulan
10 UNIT KERJA Puskesmas Gerokgak II

No. UNSUR DAN SUB YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.000 0.000
Jumlah 150.000 0.000 150.000
Rawat Jalan Tingkat Pertama 4.099 3.848 7.947
umum
a. Tingkat Sederhana 0.585 1.035 1.620
b. Tingkat Sedang 0.000 0.090 0.090
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.048 0.284 0.332
Tingkat Sederhana
Paien Rawat Inap
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.017 0.051 0.068
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 0.239 0.466 0.706
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.515 0.846 1.361
4. Melakukan Pelayanan KB 0.023 0.131 0.154
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.107 0.307 0.414
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.161 0.460 0.621
8. Melakukan Penyuluhan Medik 7.400 5.000 12.400
Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2.562 2.405 4.967
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.000 0.144 0.144
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.744 0.000 0.744
a. Menguji Kesehatan Individu 0.748 0.294 1.042
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 0.000 0.000 0.000
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. 0.000 0.000 0.000
Jumlah 17.251 0.000 17.251
Kesehatan.
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 0.325 0.350
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Jumlah 0.025 0.000 0.025
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
Jumlah
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta 0.000 0.000 0.000
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 0.750 0.000 0.750
b. Anggota
Jumlah unsur penunjang 0.750 0.000 0.750
Jumlah unsur utama dan unsur penunjang 168.026 16.341 184.367
Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Goris, 1 Juli 2011
1 Kepala Puskesmas Gerokgak II,

2
3
4
5 dr.Nyoman Suardyatma
NIP. 19760525 200501 1 014
Ketua Tim Penilai
…………………………………...
NIP.
Pejabat Penilai
dr. IGN. Mahapramana

NIP. 140 218 582.
KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.BULELENG MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI S/D JUNI 2010.

1 NAMA dr. NYOMAN AYU ANDRIYANI
2 NIP 19701221200604 2 010
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Denpasar, 21-12-1970
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
S1 Kedokteran
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG / TMT PENATA MUDA III/c , 01 Oktober 2009
8 JABATAN Dokter Muda
LAMA 09 tahun 11 bulan
9 MASA KERJA GOL.
BARU 10 tahun 0 bulan
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SUKASADA II

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
a. Konsul Pertama
a. Konsul Pertama
umum
Konsultan
a. Tingkat Sedang
Paien Rawat Inap
Rawat Inap
pemeriksaan.
Laboratorium.
b. Di tempat / RS
Kesehatan.
wabah tertentu.
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
Kesehatan.
LIPI
publikasikan.
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
publikasikan.
media massa.
oleh LIPI.
kesehatan.
bidang kesehatan.
kesehatan.
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran
c. Peserta
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
J U M LAH 0 0 0
Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Singaraja, 7 Juli 2010
1 Kepala Dinas Kesehatan Buleleng,

2
3
4
5 dr Made Pustaka
NIP : 140121913
Ketua Tim Penilai
…………………………………...
NIP.
Pejabat Penilai
dr. IGN. Mahapramana

NIP. 140 218 582.
N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0



Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0

BULAN : MARET 2009

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0
BULAN : APRIL 2009

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0

BULAN : MEI 2009

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0

BULAN : JUNI 2009

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0
BULAN : JULI 2009

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0

BULAN : SEPTEMBER 2009.

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor 0
2. Dokter 0
JABATAN DOKTER MADYA
N
Butir Kegiatan
O JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : MARET 2007

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : APRIL 2007

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : MEI 2007

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : JUNI 2007

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : JULI 2007

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : MARET 2008
Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : APRIL 2008

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : MEI 2008

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : JUNI 2008
Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : JULI 2008

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : PEBRUARI 2010

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
BULAN : MARET 2010

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : APRIL 2010

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : MEI 2010

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter
BULAN : JUNI 2010

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

BULAN : JULI 2010

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

N
Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter


Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

N
Butir Kegiatan
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ### 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ### 31 JML KET
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

Tyur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tyur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN DOKTER MUDA

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. PUTU YONI UTAMI UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BANJAR I

drg. I Putu Novara Sona dr. Putu Yoni Utami

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi

dr.Nyoman Suardyatma dr. Nobella

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi

dr.Nyoman Suardyatma dr. Nobella

NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi

dr.Nyoman Suardyatma dr. Nobella

NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi

dr.Nyoman Suardyatma dr. Nobella

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi

dr.Nyoman Suardyatma dr. Nobella

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

NAMA : dr. Nobella UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS GEROKGAK II

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL