SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg I Putu Novara Sona 1 Nama dr Ni Ketut Wenny Christiyanti
2 NIP 19661121 200212 1 006 2 NIP 19870529 201412 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.1/ IIIb
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Banjar 1 5 Unit Kerja Puskesmas Banjar 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 6.16 3850 pasien 100 12 bulan -

Melakukan pelayan medik umum 0,016 / 10 kegiatan
2 0.80 200 pasien 100 12 bulan -
Melakukan tindakan darurat medik/ P3k tingkat sederhana 0,04 / 10 kegiatan
3 Melakukan tindakan darurat (visite) pasien rawat inap 0,02/ 10 kegiatan 0.20 100 pasien 100 12 bulan -

4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0,014/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,008/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0,008/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0,008 / 10 kegiatan 0.42 300 pasien 100 12 bulan -

8 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 /10 kegiatan 0.07 50 pasien 100 12 bulan -

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,01 / 10 kegiatan 5.39 3850 pasien 100 12 bulan -

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0,02/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan

11 Menguji kesehatan individu 0,02 /10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan

12 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0,03 / 10 kegiatan 0.07 50 pasien 100 12 bulan

13 Membantu dalam kegitan kesehatan (PMI,yayasan kanker, YPAC, Olah raga) 0,25 / 1 kegiatan 0.25 1 pasien 100 12 bulan

14 Pengajar atau pelatih dalam bidang kesehatan 0.90 30 jam 100 12 bulan

15 Mengikuti seminar atau lokakarya bidang kesehatan (peserta) 4.00 4 tahun 100 12 bulan

16 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota (IDI) 0.75 1 tahun 100 12 bulan -

Tugas tambahan dan kreatifitas / unsur penunjang

Jumlah 20.41

Banjar, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg I Putu Novara Sona dr Ni Ketut Wenny Christiyanti

19661121 200212 1 006 19870529 201412 2 001

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pelayan medik umum 0,016 / 10 kegiatan 6.16 3,850 pasien 100 12 bulan - 6.08 3,750 pasien 90 12 bulan - 263 88

2 Melakukan tindakan darurat medik/ P3k tingkat sederhana 0,04 / 10 kegiatan 0.80 200 pasien 100 12 bulan - 0.64 170 pasien 90 12 bulan - 251 84

3 Melakukan tindakan darurat (visite) pasien rawat inap 0,02/ 10 kegiatan 0.20 100 pasien 100 12 bulan - 0.13 65 pasien 90 12 bulan - 231 77

4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0,014/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan - 0.21 150 pasien 90 12 bulan - 241 80

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,008/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan - 0.10 150 pasien 90 12 bulan - 241 80

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0,008/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan - 0.16 145 pasien 90 12 bulan - 239 80

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0,008 / 10 kegiatan 0.42 300 pasien 100 12 bulan - 0.20 200 pasien 90 12 bulan - 233 78

8 Membuat catatan medik rawat inap 0,02 /10 kegiatan 0.07 50 pasien 100 12 bulan - 0.08 45 pasien 90 12 bulan - 256 85

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,01 / 10 kegiatan 5.39 3,850 pasien 100 12 bulan - 3.80 3,750 pasien 90 12 bulan - 263 88

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0,02/ 10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan 0 0.29 150 pasien 90 12 bulan - 241 80

11 Menguji kesehatan individu 0,02 /10 kegiatan 0.28 200 pasien 100 12 bulan 0 0.30 140 pasien 90 12 bulan - 236 79

12 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0,03 / 10 kegiatan 0.07 50 pasien 100 12 bulan 0 0.08 35 pasien 90 12 bulan - 236 79

Membantu dalam kegitan kesehatan (PMI,yayasan kanker, YPAC, Olah raga) 0,25 /
13 0.25 1 pasien 100 12 bulan 0 0.25 1 pasien 90 12 bulan - 266 89
1 kegiatan

14 Pengajar atau pelatih dalam bidang kesehatan 0.90 30 jam 100 12 bulan 0 0.50 25 jam 90 12 bulan - 249 83

15 Mengikuti seminar atau lokakarya bidang kesehatan (peserta) 4.00 4 tahun 100 12 bulan 0 4.00 3 tahun 90 12 bulan - 241 80

16 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota (IDI) 0.75 1 tahun 100 12 bulan - 0.75 1 tahun 0 12 bulan - 176 59

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG

0.00
:

Jumlah 20.41
17.56
80.49
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banjar, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

drg I Putu Novara Sona

19661121 200212 1 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN DOKTER PERTAMA
BULAN : JANUARI 2017

NAMA : dr. I Putu Surya Sujana UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS SERIRIT II

NIP : 19881221 201412 1 001 DATI II : BULELENG
PANGKAT / GOL : Penata Muda Tk I / III b DATI I : BALI
JABATAN : Dokter Pertama

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
I PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal dan mendapat gelar/Ijazah H H H T

1. Doktor M M M A M A A A M

2. Dokter I I I R I R R H I

B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Kes. N N N I N I I U N

dan memperoleh Surat Tanda Tamat G G G G N G

Pendidikan dan Latihan(STTPL) G G G R G R R G

1. Lamanya lebih 960 jam U U U A U A A B U

2. Lamanya antara 641-960 jam Y Y Y A

3. Lamanya antara 401-640 jam A A A R

4. Lamanya antara 161-400 jam U

5. Lamanya antara 81-160 jam S P S

6. Lamanya antara 30 - 80 jam A A I I

II PELAYANAN KESEHATAN R G W M

A. Upaya Penyembuhan Penyakit A E A L

1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 64 36 44 45 25 34 71 38 39 25 42 35 24 44 28 39 36 S 60 31 R 26 R E 97 42 925

Rawat Jalan Tingkat Pertama W W A K

2. Melakukan Pelayanan Spesilistik A E T

Rawat Jalan Tingkat Pertama T S R 2

3. Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter I I I 5

umum 6

a. Tingkat Sederhana 8

b. Tingkat Sedang

4 Melakukan Tindakan Spesialistik

a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang
 5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET

Tingkat Sederhana

6. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada H H H T

Pasien Rawat Inap M M M A M A A A M

B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit I I I R I R R H I

1. Melakukan Pemulihan Mental N N N I N I I U N

a. Tingkat Sederhana G G G G N G

b. Komplek Tingkat I G G G R G R R G

2. Melakukan Pemuliah Fisik U U U A U A A B U

a. Tingkat Sederhana 3 4 4 8 5 2 5 2 3 2 7 2 2 4 4 4 4 Y 4 3 Y 6 Y A 6 5 89

b. Komplek Tingkat I A A A R

C. Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan U

Masyarakat dan Pencegahan Penyakit S P S

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu A A I I

2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita R G W M

3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak A E A L

4. Melakukan Pelayanan KB S R R E

5. Melakukan Pelayanan Imunisasi W W A K

6. Melakukan Pelayanan Gizi A E T

7. Mengumpulkan Data dalam rangka Pengamatan T S R 2

Epidemiologi Penyakit I I I 5

8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 1 1 1 1 6 6

D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien 8

Rawat Inap

1. Membuat catatan medik pasien rawat inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 64 36 44 45 25 34 71 38 39 25 42 35 24 44 28 39 36 S 60 31 R 26 R E 97 42 925

E. Melayani Kesehatan Lainnya untuk Masy.

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar

atau keluar.

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3. Menguji Kesehatan
 a. Menguji Kesehatan Individu

b. Menjadi Tim penguji Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET

4. Melakukan Visum et repertum

a. Tingkat Sederhana H H H T

b. Komplek Tingkat I M M M A M A A A M

5. Menjadi Saksi Ahli I I I R I R R H I

6. Mengawasi penggalian mayat untuk - N N N I N I I U N

pemeriksaan. G G G G N G

7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - G G G R G R R G

Laboratorium. U U U A U A A B U

8. Melakukan Tugas Jaga Y Y Y A

a. Panggilan / On Call A A A R

b. Di tempat / RS U

c. Di tempat sepi pasien S P S

9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ A A I I

daerah penyakit menular. R G W M

10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. A E A L

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam S R R E

Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan. W W A K

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam A E T

bidang kesehatan tingkat sederhana. T S R 2

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT I I I 5

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi 6

Kesehatan. 8

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan

bencana alam/wabah di lapangan.

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI

Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga)

B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang Kes.

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan

2. Supervisi bidang kesehatan

 C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu.

1. Menjadi anggota tim penanggulangan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET

penyakit / wabah tertentu

a. Sebagai ketua H H H T

b. Sebagai anggota M M M A M A A A M

IV PENGEMBANGAN PROFESI I I I R I R R H I

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil N N N I N I I U N

penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi G G G G N G

dibidang kesehatan yang dipublikasikan : G G G R G R R G

a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan U U U A U A A B U

diedarkan secara nasional. Y Y Y A

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh A A A R

LIPI U

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil S P S

penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi A A I I

dibidang kesehatan yg tdk dipublikasikan : R G W M

a. Dalam bentuk buku A E A L

b. Dalam bentuk makalah S R R E

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa W W A K

tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan A E T

sendiri dalam bidang kesehatan yang di T S R 2

publikasikan. I I I 5

a. Dalam bentuk buku yang diedarkan 6

secara nasional. 8

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

LIPI

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan

sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak

publikasikan.
 a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

kesehatan yang disebarluaskan melalui

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET

media massa.

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, H H H T

gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang M M M A M A A A M

kesehatan pada pertemuan ilmiah. I I I R I R R H I

B. Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan N N N I N I I U N

lainnya di bidang kesehatan. G G G G N G

1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya G G G R G R R G

ilmiah dlm bidang kes. yang dipulikasikan. U U U A U A A B U

a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau Y Y Y A

diedarkan secara nasional. A A A R

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui U

oleh LIPI. S P S

2. Menerjemahkan/menyadur buku atau A A I I

karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang R G W M

tidak dipublikasikan. A E A L

a. Dalam bentuk buku S R R E

b. Dalam bentuk makalah W W A K

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di A E T

muat dalam penerbitan. T S R 2

C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelak- I I I 5

sanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan. 6

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang 8

kesehatan.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan.

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan

bidang kesehatan.
 B. Peran serta dalam seminar/loka karya bidang

kesehatan.

1. Mengikuti seminar/loka karya di bidang

kesehatan sebagai :

a. Pemrasaran

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET

b. Pembahas/moderator/narasumber

c. Peserta H H H T

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi M M M A M A A A M

ilmiah sebagai : I I I R I R R H I

a. Ketua N N N I N I I U N

b. Anggota G G G G N G

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter. G G G R G R R G

Menjadi anggota organisasi profesi dokter U U U A U A A B U

sebagai : Y Y Y A

a. Pengurus A A A R

b. Anggota U

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka S P S

Kredit jabatan fungsional Dokter. A A I I

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit R G W M

jabatan fungsional Dokter sebagai : A E A L

a. Ketua / wakil ketua S R R E

b. Anggota W W A K

E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya. A E T

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai T S R 2

dalam bidang tugasnya : I I I 5

a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) 6

b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) 8

c. Strata 3 ( Doktor )
F. Perolehan Piagam Kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
 c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Seririt II Pengusul,

I Made Matra, S. Kep. Ns dr. I Putu Surya Sujana, S.Ked

NIP. 19621231 198309 1 048 NIP. 19881221 201412 1 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
DOKTER PERTAMA
BULAN :JANUARI S/D JUNI 2017

NAMA : dr. I Putu Surya Sujana UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS SERIRIT II

NIP : 19881221 201412 1 001 DATI II : BULELENG
PANGKAT : PENATA MUDA Tk. I DATI I : BALI
GOL.RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN KODE
Jan Pebr Maret April Mei Juni JML A.K JML A.K
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan mendapat gelar/Ijazah
1. Doktor 200 0
2. Dokter 150 0
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Kes.
dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan(STTPL)
1. Lamanya lebih 960 jam 15 0
2. Lamanya antara 641-960 jam 9 0
3. Lamanya antara 401-640 jam 6 0
4. Lamanya antara 161-400 jam 3 0
5. Lamanya antara 81-160 jam 2 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
Rawat Jalan Tingkat Pertama 925 476 690 515 552 482 3640 0.0016 5.824
2. Melakukan Pelayanan Spesilistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0.003 0
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 0 0.005 0
b. Tingkat Sedang 0 0.005 0
5. Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistik
Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
8. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
Paien Rawat Inap
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.0014 0
b. Komplek Tingkat I
2. Melakukan Pemuliah Fisik
a. Tingkat Sederhana 89 124 120 67 128 109 637 0.002 1.274
b. Komplek Tingkat I
C. Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0.0008 0
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 0 0 0 0 0 0 0 0.0008 0
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0 0.0008 0
4. Melakukan Pelayanan KB 0 0 0 0 0 0 0 0.0008 0
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.0006 0
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0 0.0009 0
7. Mengumpulkan Data dlm rangka Pengamatan
Epidemiologi Penyakit 0 0.05 0
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1 1 1 1 1 1 6 0.2 1.2
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 925 476 690 515 552 482 3640 0.001 7.28
E. Melayani Kesehatan Lainnya untuk Masy.
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar/keluar 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
3. Menguji Kesehatan
 a. Menguji Kesehatan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0.002 0
4. Melakukan Visum et repertum
a. Tingkat Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Komplek Tingkat I 0 0.003 0
5. Menjadi Saksi Ahli 0 0.005 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk -
pemeriksaan. 0 0.02 0
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan -
Laboratorium. 0 0.03 0
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
b. Di tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
c. Di tempat sepi pasien 0 0.08 0
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/
daerah penyakit menular. 0 2 0
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. 4
F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam 0 2 0
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan.
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan tingkat sederhana 0 0.002 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan. 0 0.5 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI
Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga) 0 0.25 0
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang Kes.
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 1 1 0.25 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 0.25 0
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / 0 0.025 0
wabah tertentu.
1. Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
a. Sebagai ketua 0 0.5 0
b. Sebagai anggota 0 0.25 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang
Kesehatan.
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
dibidang kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan
diedarkan secara nasional. 0 12.5 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 0 6 0
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
dibidang kesehatan yg tdk dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah 1 1 4 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang di
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan
secara nasional. 0 8 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 4 0

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku 0 7.5 0
b. Dalam bentuk makalah 0 3.5 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui 0 2 0
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang 0 2.5 0
 kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya
ilmiah dlm bidang kes. yang dipulikasikan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau
diedarkan secara nasional. 0 7 0
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui
oleh LIPI. 0 3.5 0
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku 0 3 0
b. Dalam bentuk makalah 0 1.5 0
3. Membuat abstark tulisan ilmiah yang di
muat dalam penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelak-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang
kesehatan.
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan.
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan 0 0.03 0
bidang kesehatan.
B. Peran serta dalam seminar/loka karya bidang
kesehatan.
1. Mengikuti seminar/loka karya di bidang
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran 0 3 0
b. Pembahas/moderator/narasumber 0 1 0
c. Peserta 2 2 1 5 1 5
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua 0 1.5 0
b. Anggota 0 1 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter.
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai :
a. Pengurus 0 1 0
b. Anggota 1 1 0.75 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka
Kredit jabatan fungsional Dokter.
Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit
jabatan fungsional Dokter sebagai :
a. Ketua / wakil ketua 1
b. Anggota 0 0.75 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV ) 0 5 0
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana ) 0 10 0
c. Strata 3 ( Doktor ) 0 15 0
F. Perolehan Piagam Kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 3 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0 2 0
c. 10 ( sepuluh ) tahun 0 1 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0 15 0

JUMLAH 25.578

Mengetahui
Kepala Puskesmas Seririt II, Pengusul,

I Made Matra, S. Kep. Ns dr. I Putu Surya Sujana, S.Ked

NIP. 19621231 198309 1 048 NIP. 19881221 201412 1 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN
ANGKA KREDIT DOKTER PERTAMA
NOMOR :

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB.BULELENG MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI S/D JUNI 2017

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA dr. I Putu Surya Sujana
2 NIP 19881221 201412 1 001
3 NOMOR SERI KARPEG B 10009902
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Denpasar , 21 Desember 1988
5 JENIS KELAMIN Laki - laki
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
S1 Kedokteran
ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG / TMT Penata Muda Tk I, III/b , 1 Desember 2014
8 JABATAN Dokter Pertama
LAMA 03 Tahun 00 Bulan
9 MASA KERJA GOL.
BARU 03 Tahun 10 Bulan
10 UNIT KERJA Puskesmas Seririt II

ANGKA KREDIT MENURUT

No. UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan mendapat gelar/Ijazah
1. Doktor
2. Dokter 150.000 0.000 150.000
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Kes.
dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan(STTPL) 1
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 401-640 jam
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.000 0.000
Jumlah 151.000 0.000 150.000
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
Rawat Jalan Tingkat Pertama 5.824 5.824
2. Melakukan Pelayanan Spesilistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.000 0.000
3. Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat Sederhana 0.000 0.000
b. Tingkat Sedang 0.000 0.000
4 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat Sederhana 0.000 0.000
b. Tingkat Sedang 0.000 0.000
5. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.000 0.000
Tingkat Sederhana
6. Melakukan Tindakan Darurat (Visite) pada 0.000 0.000
Paien Rawat Inap
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.000 0.000
b. Komplek Tingkat I 0.000 0.000
2. Melakukan Pemuliah Fisik
a. Tingkat Sederhana 1.274 1.274
b. Komplek Tingkat I 0.000 0.000
C. Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.000 0.000
2. Melakukan Pemeliharaan Kes. Bayi dan Balita 0.000 0.000
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.000 0.000
4. Melakukan Pelayanan KB 0.000 0.000
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.000 0.000
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.000 0.000
7. Mengumpulkan Data dalam rangka Pengamatan 0.000 0.000
Epidemiologi Penyakit
8. Melakukan Penyuluhan Medik 1.200 1.200
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien
Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.000 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7.280 7.280
 E. Melayani Kesehatan Lainnya untuk Masy. 0.000 0.000
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.000 0.000
atau keluar.
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.000 0.000
3. Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0.000 0.000
b. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0.000 0.000
4. Melakukan Visum et repertum
a. Tingkat Sederhana 0.000 0.000
b. Komplek Tingkat I 0.000 0.000
5. Menjadi Saksi Ahli 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat untuk - 0.000 0.000
pemeriksaan.
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan - 0.000 0.000
Laboratorium.
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call 0.000 0.000
b. Di tempat / RS 0.000 0.000
c. Di tempat sepi pasien 0.000 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konplik/rawan/ 0.000 0.000
daerah penyakit menular.
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kes. 0.000 0.000
F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam
Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan.
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan tingkat sederhana. 0.000 0.000
Jumlah 0.000 15.578 15.578
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
Kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.000 0.000
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI 0.000 0.000
Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang Kes.
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0.250 0.250
2. Supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
 1. Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
a. Sebagai ketua 0.000 0.000
b. Sebagai anggota 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.250 0.250
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang
Kesehatan.
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
dibidang kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan 0.000 0.000
diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0.000 0.000
LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi
dibidang kesehatan yg tdk dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 4.000 4.000
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang di
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan 0.000 4.000
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 0.000 0.000
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
publikasikan.
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang 0.000 0.000
kesehatan yang disebarluaskan melalui
media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 0.000 0.000
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
 kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya
ilmiah dlm bidang kes. yang dipulikasikan.
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan atau 0.000 0.000
diedarkan secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui 0.000 0.000
oleh LIPI.
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau
karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
3. Membuat abstark tulisan ilmiah yang di
muat dalam penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelak- 0.000 0.000
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang 0.000 0.000
kesehatan.
Jumlah 0.000 4.000 4.000
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan. 0.000 0.000
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
B. Peran serta dalam seminar/loka karya bidang
kesehatan.
1. Mengikuti seminar/loka karya di bidang
kesehatan sebagai :
a. Pemrasaran 0.000 0.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 0.000 0.000
c. Peserta 5.000 5.000
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua 0.000 0.000
b. Anggota 0.000 0.000
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter.
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai :
 a. Pengurus 0.000 0.000
b. Anggota 0.750 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka
Kredit jabatan fungsional Dokter.
Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit
jabatan fungsional Dokter sebagai :
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. Strata 1 ( Sarjana / Diploma IV )
b. Strata 2 ( Pasca Sarjana )
c. Strata 3 ( Doktor )
F. Perolehan Piagam Kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Jumlah unsur penunjang 0.000 5.750 5.750
Jumlah unsur utama dan unsur penunjang 151.000 25.578 176.578

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Banjarasem,

1 Kepala Puskesmas Seririt II

2
3
4
5 I Made Matra, S. Kep. Ns
NIP. 19621231 198309 1 048

Catatan Tim Penilai ………………tanggal ………………..

Ketua Tim Penilai

 …………………………………...
NIP.

Catatan Pejabat Tim Penilai ………………tanggal ………………..

Pejabat Penilai

…………………………………...
NIP.