PUSKESMAS BIJI NANGKA RM. 10/RAWAT INAP.

PKM-BN/2019

CATATAN ASUHAN GIZI

Nama :…………………………………………………..
No Register : …………………………………………………..
Ruang :…………………………………………………..
Daignosa Penyakit :…………………………………………………..

ASSESSMENT /REASSESSMENT KESIMPULAN

1. Antropometri

2. Biokimia

3. Fisik-Klinis

4. Fisik-Klinis

5. Riwayat Gizi

6. Riwayat
Personal

7. Diagnosa Gizi

FR.AG.2.2
Rencana Intervensi Gizi

Intervensi Gizi Rencana Monitoring & Evaluasi

PUSKESMAS BIJI NANGKA RM. 10/RAWAT INAP. PKM-BN/2019

Perubahan Diet

MONITORING DAN EVALUASI

TGL
BB (Kg)

Energi (Kkal)

Protein (Gr)

Fisik/Klinis

Laboratorium

Lain-Lain

Ahli Gizi/Dietisien

Konseling Gizi

…………………