FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

Lampiran : Satu Berkas Bandar Lampung,....................2019

Perihal : Permohonan Baru Beasiswa
PPA Tahun 2019
Yth. Rektor Universitas Lampung
c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1
di
Bandar Lampung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Mika Risma
2. Tempat Tanggal Lahir : Negarabatin, 13 September 1998
3. Umur : 20 Tahun
4. Alamat : Banjarmasin, Kec. Kotaagung Barat, Kab. Tanggamus
5. Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : 1613034048
6. Mahasiswa Jurusan/ Program Studi : Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial/ Pendidikan Geografi
7. Fakultas : KIP
8. IPK Semester 1 s.d. yang diduduki : 3,78
9. Status : Lajang/ Mahasiswa
10. Nama Ayah : Nukman
11. Nama Ibu : Fatonah
12. Perkerjaan Ayah : Petani
13. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
14. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp. 750.000,00
15. Penghasilan Ibu Perbulan : Rp. 0,00
16. Jumlah Tanggungan Orang Tua :4
17. Status Anak Yatim/Piatu : Lengkap
18. No. Telepon/HP : 082132605735
19. Rekening Bank BNI Aktif : 0466953894
20. Nama Kakak/ Adik sedang menerima
Beasiswa/ Jenis Beasiswa Nama : Nurul Denisa
Jenis Beasiswa : Bidikmisi
Fakultas : Pertanian

Mohon dipertimbangkan untuk mendapat beasiswa mengingat tahun 2017 saya mendapatkan beasiswa
atas rekomendasi dari pihak Subbag Kemahasiswaan FKIP untuk menggantikan beasiswa Bidik Misi
yang mereka janjikan, serta kondisi orang tua Saya yang kurang mampu dan sakit yang membuat ayah
saya setiap minggu harus control dan ketergantungan obat.

Atas perhatian dan Bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 6. 000.

Mika Risma
NPM 1613034048