FORM 1 KEBERADAAN VEKTOR *)

Hari, Tanggal :
Waktu Pemeriksaan : - WIB
Alamat : RT :
Nyamuk Kecoa Tikus
No Lokasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 FORM 2 KEPADATAN JENTIK *)
Hari, Tanggal :
Waktu Pemeriksaan : - WIB
Alamat :
Di Dalam Ruangan Di Luar Ruangan Jumla
Jumlah Jumlah
Bak Mandi Bak Mandi h
Drum Tempayan Lain-lain Drum Tempayan Lain-lain Contene Contene
No Lokasi r dgn r dgn
Ruma
dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn h dgn
Air Jentik
Jentik
air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik

Keterangan CI HI BI ABJ DF

B : Container Terbuka
T : Container Tertutup
 FORM 3 KEPADATAN LALAT **)

Hari, Tanggal :
Lokasi :
Waktu Pemeriksaan : - WIB
Alamat :
Keberadaan lalat : Ya / Tidak *(jika Ya, maka dihitung kepadatannya)
Hasil Pengukuran Jarak lokasi
5 Nilai
Lokasi / Titik ke sumber
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Tertinggi
pencemar

Total

Standar Penilaian :
0 – 2 ekor : Rendah (tidak jadi masalah)
3 – 5 ekor : Sedang (perlu dilakukan pengamanan)
6 – 20 ekor : Cukup padat (lakukan penanganan pada tempat berkembangbiaknya,
jika perlu lakukan pengendalian)
˃ 20 ekor : Sangat padat (lakukan pengendalian)
 Alamat

NO
Hari, Tanggal
Waktu Pemeriksaan

Lokasi
:
:
:

Tampak tikus
-

hidup

Tampak
bangkai tikus
WIB

Tampak
kotoran tikus
Tampak
bekas jejak
tikus
Tampak
sarang tikus
FORM 4 KEBERADAANTIKUS *)

Tampak
bekas gigitan
tikus
Tampak
bekas gesekan
tikus
Tercium air
seni tikus
 FORM 5
FAKTOR PENYEBAB KEPADATAN VEKTOR **)

Hari, Tanggal :
Nama Responden :
Waktu Pemeriksaan : - WIB
Alamat :
A. NYAMUK
a) Jentik
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Terdapat tempat penampungan air
2 Tempat penampungan air tertutup
3 Terdapat kegiatan 3M
4 Terdapat kegiatan larvasida
Terdapat ikan pemakan jentik di tempat penampugan air
Ikan cupang
5
Ikan gapih
Ikan kepala timah
6 Tidak terdapat sampah yang berserakan
7 Jendela dan penghawaan disertai dengan kawat kassa

B. TIKUS
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Jarak ruangan dengan lumbung padi
3 SPAL tertutup
5 Tidak terdapat tumpukan barang disudut-sudut ruangan
6 Pintu tertutup rapat
Tidak terdapat lubang di dinding ruangan yang
9
memudahkan masuknya tikus

C. LALAT
No Indikator Ya Tidak Keterangan
2 Tempat sampah tertutup
4 Tidak terdapat sampah berserakan
5 Rumah berdekatan dengan kandang ternak

D. KECOA
No Indikator Ya Tidak Keterangan
Tidak terdapat sisa-sisa makanan yang berserakan di
2
dapur
Tidak terdapat tumpukan barang yang barantakan
5
(terutama kertas/ kardus/ plastik)
7 Ruangan bersih dan rapi
8 Dinding dapur tidak basah
9 Keadaan dapur tidak gelap
9 Tempat sampah tertutup
 KUISIONER PENGETAHUAN
VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU

Kuisioner pilihan centang (pilihan benar bisa memilih lebih dari 1)

A. Jentik
1. Dimana tempat nyamuk berkembangbiak?
o Bak mandi
o Belakang dispenser
o Kulkas
o Pot /vas bunga
o Toren air
o Selokan
o Tidak tahu
2. Penyakit yang ditularkan oleh nyamuk ?
o DBD
o Kaki gajah
o Malaria
o Demam kuning
o Chikungunya
o Tidak tahu
3. Bagaimana cara pencegahan perkembangbiakan nyamuk?
o Abate
o Menguras bak mandi
o Menutup bak mandi
o Mengubur barang bekas
o Pemeliharaan ikan cupang, ikan guppy, ikan kepala timah
o Tidak tahu
B. Lalat
1. Dimana tempat lalat berkembangbiak?
o Sampah terbuka / berserakan
o Tempat makan binatang peliharaan
o Sisa - sisa makanan
o Bangkai binatang
o Tidak tahu
2. Penyakit yang ditularkan oleh lalat?
o Diare
o Kolera
o Disentri
o Tifus
o Tidak tahu
3. Bagaimana cara melakukan pencegahan lalat agar makanan/minuman tidak
terkontaminasi?
o Membersihkan kandang ternak
o Menutup tempat sampah
 o Membersihkan lingkungan
o Menutup makanan
o Tidak tahu
C. Tikus
1. Dimana tempat tikus berkembangbiak?
o Got/ gorong-gorong
o Di dalam atap rumah
o Sawah
o Tidak tahu
2. Penyakit yang ditularkan oleh tikus?
o PES
o Leptospriosis
o Tidak tahu
3. Bagaimana cara pencegahan perkembangbiakan tikus?
o Membersihkan rumah
o Menata barang-barang
o Menutup dan menyimpan makanan
o Tidak tahu

D. Kecoa
1. Dimana tempat kecoa berkembangbiak?
o Tempat sampah
o Kamar mandi/WC
o Selokan
o Tidak tahu
2. Penyakit yang ditularkan oleh kecoa?
o Tifus
o Diare
o Kholera
o Tidak tahu
3. Bagaimana cara pencegahan perkembangbiakan kecoa?
o Menutup dan menyimpan makanan
o Membersihkan rumah
o Menata barang-barang
o Tidak tahu