CATATAN PENGOBATAN PASIEN Form.

Konseling

Nama Pasien : Sa’adah_____________________________ Pekerjaan : IRT_________________________________

Alamat : Mekarsari____________________________ Jenis Kelamin & Umur : Perempuan ( 46 thn )___________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 02/05/ dr. Gina Eva Hipertensi, DM Metformin 2 x 1 Kurangi makanan tinggi lemak, istirahat teratur, cek
2019 Marsiana Glibenklamid 1 x 1 tekanan darah rutin
Captopril 25mg 3 x 1 Jaga pola makan, diet rendah gula
Solvitral 1 x 1 Olahraga ringan
Cek GDS rutin
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN Form. Konseling

Nama Pasien : Sumaryati____________________________ Pekerjaan : Petani_______________________________

Alamat : Tamban Raya B._______________________ Jenis Kelamin & Umur : Perempuan ( 44 thn )___________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 02/05/ dr. Gina Eva Hipertensi Captopril 25 mg 2 x 1 Kurangi makanan tinggi lemak, jaga pola makan, istirahat
2019 Marsiana Amlodipin 5 mg 1 x 2 teratur, cek tekanan darah rutin
Antasid 3 x 1 Hindari makanan mengandung gas untuk mencegah
PCT 3 x 1 asam lambung berlebih
Salbutamol 2 mg 3 x 1 Hindari stress berlebih
Vit. B Comp 2 x 1
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN Form. Konseling

Nama Pasien : Mahyudin____________________________ Pekerjaan : Swasta______________________________

Alamat : Tamban Raya_________________________ Jenis Kelamin & Umur : Laki-laki ( 42 thn )_____________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 06/05/ dr. Novita Sari DM, Asam Urat Furosemid 1-0-0 Kurangi makanan tinggi lemak, jaga pola makan, istirahat
2019 Amlodipin 5 mg 0-0-1 teratur, cek tekanan darah rutin
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN Form. Konseling

Nama Pasien : Sampurna____________________________ Pekerjaan : IRT_________________________________

Alamat : Tamban Raya Baru_____________________ Jenis Kelamin & Umur : Perempuan ( 72 thn )___________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 08/05/ dr. Novita Sari DM, Hipertensi, Metformin 500 mg 0 – 1 – 1 Jaga pola makan, diet rendah gula
2019 Asam Urat Glibenklamid 1 – 0 – 0 Olahraga ringan
Amlodipin 5 mg 0 – 0 – 2 Cek GDS rutin
Allopurinol 0 – 0 – 1 Cek Asam Urat rutin
Asetilsystein 3 x 1 Kurangi makanan tinggi lemak
Vit. B 12 1 x 1 Istirahat teratur
Cek tekanan darah rutin
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN Form. Konseling

Nama Pasien : Zainal Abidin__________________________ Pekerjaan : Petani_______________________________

Alamat : Tamban Raya_________________________ Jenis Kelamin & Umur : Laki-laki ( 66 thn )_____________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 14 / 05 dr. Gina Eva DM, Kolesterol Metformin 500 mg 2 x 1 Jaga pola makan, hindari makanan berlemak, bersantan,
/ 2019 Marsiana Simvastatin 10 mg 0 – 0 – 1 gorengan
Solvitral 2 x 1 Diet rendah gula
Olahraga ringan
Cek GDS rutin
Cek kolesterol rutin
 Form. Konseling

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Mabiah______________________________ Pekerjaan : IRT_________________________________
Alamat : Tamban Raya_________________________ Jenis Kelamin & Umur : Perempuan ( 48 thn )___________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 20/05/ dr. Novita Sari DM, Hipertensi Metformin 500 mg 3 x 1 Kurangi makanan tinggi lemak, istirahat teratur, cek
2019 Glibenklamid 1 – 0 – 0 tekanan darah rutin
Amlodipin 5 mg 0 – 0 – 1 Jaga pola makan, diet rendah gula
Antasid 3 x 1 Olahraga ringan
Cek GDS rutin
Hindari makanan mengandung gas untuk mencegah
asam lambung berlebih
 Form. Konseling
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama Pasien : Iswandi______________________________ Pekerjaan : Swasta______________________________
Alamat : Mekarsari____________________________ Jenis Kelamin & Umur : Laki-laki ( 58 thn )_____________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 22/05/ dr. Novita Sari DM, Hipertensi, Metformin 500 mg 2 x 1 Jaga pola makan, diet rendah gula
2019 Vertigo Glibenklamid 1 – 0 – 0 Olahraga ringan
Amlodipin 5 mg 0 – 0 – 1 Cek GDS rutin
Betahistin 3 x 1 Hindari makanan mengandung gas untuk mencegah
PCT 3 x 1 asam lambung berlebih
Ranitidin 2 x 1 Kurangi makanan tinggi lemak, istirahat teratur, cek
tekanan darah rutin
Diet rendah kalori
 Form. Konseling
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama Pasien : Nordiana_____________________________ Pekerjaan : IRT_________________________________
Alamat : Tamban Raya Baru_____________________ Jenis Kelamin & Umur : Perempuan ( 55 thn )___________________
No. Telp/HP :_____________________________________ TB/BB/Gol. Darah : ____________________________________

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)

1 25/05/ dr. Novita Sari Hipertensi, Captopril 25 mg 2 x 1 Kurangi makanan tinggi lemak, berminyak, jaga pola
2019 Kolesterol, Amlodipin 5 mg 0 – 0 – 1 makan
Asam Urat Simvastatin 10 mg 0 – 0 – 1 Istirahat teratur
Allopurinol 1 x 1 Cek tekanan darah rutin
Nadik 50 mg 2 x 1 Hindari makanan mengandung gas untuk mencegah
Antasid 2 x 1 asam lambung berlebih
Cek Kolesterol rutin
Cek Asam Urat rutin