PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
Jln.Raya Temanggung – Parakan km 7 Temanggung 56253
Telp.(0293) 4902255 Fax. (0293) 4902255
e-mail : pkmbulutmg@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lanny Ester Yuliani

NIP : 19780726 200312 2 012
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli Umum, IGD
(Ruang Tindakan) dan Pustu yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Edi Purwanto, AmK
2. Untung Supriyanto, AmK
3. Khusriyah, AmK
4. Trustiningsih, AmK

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR
TINDAKAN KEGAWATDARURATAN
IMUNISASI
PENGISIAN REKAM MEDIK
PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Bulu, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bulu Dokter Umum Puskesmas Bulu

drg. Siti Rohmi dr. Lanny Ester Yuliani

NIP. 19641230 199203 2 005 NIP. 19780726 200312 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
Jln.Raya Temanggung – Parakan km 7 Temanggung 56253
Telp.(0293) 4902255 Fax. (0293) 4902255
e-mail : pkmbulutmg@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Endang Purwaning Astuti

NIP : 19610522 198510 2 001
Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli Gigi yang
bernama Dwi Astuti untuk melakukan:
PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DIAGNOSA
TINDAKAN PENCABUTAN GIGI SUSU DAN TETAP
PENAMBALAN GIGI
SCALLING DG ULTRASONIC SCALLER
PENULISAN RESEP
PENGISIAN REKAM MEDIS
Selama dokter gigi tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Bulu, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Bulu Dokter Gigi Puskesmas Bulu

drg. Siti Rohmi drg. Endang Purwaning Astuti

NIP. 19641230 199203 2 005 NIP. 19610522 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
Jln.Raya Temanggung – Parakan km 7 Temanggung 56253
Telp.(0293) 4902255 Fax. (0293) 4902255
e-mail : pkmbulutmg@gmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Lanny Ester Yuliani
NIP : 19780726 200312 2 012
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan di Poli KIA/KB,
Imunisasi, Poli Anak/Remaja, PKD, PUSTU, POSYANDU yang namanya tercantum
dibawah ini, yaitu :
1. Endang Emi Purwasti 11. Ruwi, AmKeb
2. Sugiarti 12. Kristiani
3. Armiyati 13. Nur Asyah, AmKeb
4. Sugiarti, AmKeb 14. Ani Asmoro, AmKeb
5. Nurul Baroroh, AmKeb 15. Heni Herawati, AmKeb
6. Murniati Sopiyah 16. Ika Puji Setyaningsih, AmKeb
7. Murdayani, AmKeb 17. Yuliani, Purwaningsih, AmKeb
8. Indah Retno, AmKeb 18. Desy Rahmawati, AmKeb
9. Th. Lianamawati, AmKeb 19. Dewi Susilowati, AmKeb
10. Yunni Ratnawati, AmKeb 20. Maulina Wulan Hardani, AmKeb

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN FISIK DASAR

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
TINDAKAN KB
IMUNISASI
TERAPI DASAR
PENGISIAN REKAM MEDIK
PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat atau mempunyai tugas yang lain.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Bulu, 1 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Bulu Dokter Umum Puskesmas Bulu

drg. Siti Rohmi dr. Lanny Ester Yuliani

NIP. 19641230 199203 2 005 NIP. 19780726 200312 2 012