KOP

MADRASAH
.....................
................................................................................. Jalan
....................... Telepon ......................, Faximili
.......................................... : Website

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. :
Jabatan : Kepala RA/MI/MTs/MA
Asal Madrasah : RA/MI/MTs/MA ......................
NSM :
NPSN :
Kab/ Kota :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019 telah kami terima dari Kankemenag
sesuai dengan data kelulusan peserta didik;
2. Kami tidak menyimpan sisa Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019;
3. Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019 saya terima tanpa ada pungutan apapun dan
kami tidak memberikan imbalan apapun kepada Kankemenag;
4. Kami sudah menulis dan mengesahkan semua ijazah serta menyerahkannya kepada yang
berhak menerima sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku tanpa ada
pungutan apapun dan tidak menerima imbalan apapun. Dengan rincian data sebagai
berikut :
 Jumlah peserta didik yang lulus : ............. siswa
 Jumlah ijazah yang sudah ditulis : ............. lembar
 Jumlah ijazah yang sudah diserahkan : ............. lembar
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk diproses sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun ditindak oleh
pimpinan/ atasan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan berpegang pada kode etik
jabatan.

..........................., 27 Agustus 2019

Yang menyatakan
Kepala Madrasah,

Materai
Rp.600
-,0

...........................................
NIP.

*)dibuat oleh Madrasah

*)disampaikan ke Kankemenag Kab/Kota paling lambat tanggal 27 Agustus 2019