CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN JALUR UMUM

KODE PILIHAN 1 : 51
KODE PILIHAN 2 : 13

NAMA : ISNA KHOIRUNISA

NO PENDAFTARAN : E5113000101

ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 COMAL

PENJURUSAN DI SEKOLAH : SMA / MA dan Uji Persamaan SMA / MA Jurusan IPA / IPS

ALAMAT RUMAH : JALAN KEBANDARAN, DESA KEBANDARAN, RT 01 / RW 01,

KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG, PROVINSI

JAWA TENGAH

TELEPON : 085290334797

PROGRAM STUDI 1 : Prodi D III Keperawatan Gigi Semarang

PROGRAM STUDI 2 : Prodi D III Keperawatan Pekalongan

WARNA STOFMAP BERKAS : BIRU

KELENGKAPAN BERKAS DIISI OLEH PANITIA

KELANGKAPAN
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Cek List Berkas Pendaftaran

2 Formulir Pendaftaran

3 Kartu Pendaftaran Peserta Seleksi

4 Surat pernyataan

5 Formulir Persetujuan Orang Tua / Wali

6 Foto copy akreditasi sekolah dilegalisir

7 Foto copy ijazah/Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional (SKHUN)

8 Slip/Bukti Setor Biaya Pendaftaran

CATATAN: ...................., ....................................

....................................................................
....................................................................
.................................................................... .......................................
.................................................................... PANITIA / PEMERIKSA
| UNTUK PANITIA |

* Berkas pendaftaran dibawa saat ujian tulis

Hal. : 1 printed on : 07-05-2019 18:30:52 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR UMUM

Nama : ISNA KHOIRUNISA

NISN : 0012155983
Kode Booking : 201905060127
Nomor Pembayaran : 14615679
Tanggal Pembayaran : 07 Mei 2019
Nomor Pendaftaran : E5113000101
Program Studi 1 : Prodi D III Keperawatan Gigi Semarang
Program Studi 2 : Prodi D III Keperawatan Pekalongan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal lahir : PEMALANG / 25 Juli 2001
Berat / Tinggi Badan : 60 / 158
Alamat lengkap : JALAN KEBANDARAN, DESA KEBANDARAN, RT 01 / RW 01,
KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG, PROVINSI JAWA
TENGAH
Kode pos : 52365
No. Telepon : 085290334797
Email : nisakhoirunisa001@gmail.com
Lulusan dan Jurusan : SMA / MA dan Uji Persamaan SMA / MA Jurusan IPA / IPS
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 COMAL
Kota Asal Sekolah : KABUPATEN PEMALANG
Kewarganegaraan : WNI
Lokasi Ujian : Kampus VI Poltekkes Semarang, Jl. Perintis Kemerdekaan Pekalongan
51116
Tanggal aktivasi : 07 Mei 2019

Semarang, 07 Mei 2019

ISNA KHOIRUNISA
...................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

| UNTUK PANITIA |

Hal. : 2 printed on : 07-05-2019 18:30:52 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA UJIAN JALUR UMUM

Nama : ISNA KHOIRUNISA

No Pendaftaran : E5113000101

Program Studi 1 : Prodi D III Keperawatan Gigi Semarang

Program Studi 2 : Prodi D III Keperawatan Pekalongan

Uji Tulis : Tanggal 22 Mei 2019 Jam 08:00 - 11:00 WIB

Materi : Matematika, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, IPA (Biologi,

Fisika, Kimia)

Lokasi : Kampus 6 Keperawatan Pekalongan (Ruang Kelas 3)

Alamat Uji Tulis : Kampus VI Poltekkes Semarang, Jl. Perintis Kemerdekaan Pekalongan

51116

Semarang, 07 Mei 2019

ISNA KHOIRUNISA
...................................................
Nama & Tanda Tangan Peserta

| UNTUK PESERTA |

MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu Peserta ujian harus dibawa
b. Peserta harus datang 30 menit sebelum ujian dilaksanakan
c. Peserta harap membawa pensil 2 B dan bolpoint, penghapus dan alas tulis
d. Pakaian bebas dan rapi, berkerah, tidak menggunakan kaos oblong, menggunakan sepatu

Hal. : 3 printed on : 07-05-2019 18:30:52 | Generated by Sipenmaru

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jl.Tirto Agung Banyumanik-Semarang 50239 Telp./Fax : 024-7460274
www.poltekkes-smg.ac.id, Email : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id.
KARTU PESERTA UJIAN JALUR UMUM

Nama : ISNA KHOIRUNISA

No Pendaftaran : E5113000101

Program Studi 1 : Prodi D III Keperawatan Gigi Semarang

Program Studi 2 : Prodi D III Keperawatan Pekalongan

Uji Tulis : Tanggal 22 Mei 2019 Jam 08:00 - 11:00 WIB

Materi : Matematika, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, IPA (Biologi,

Fisika, Kimia)

Lokasi : Kampus 6 Keperawatan Pekalongan (Ruang Kelas 3)

Alamat Uji Tulis : Kampus VI Poltekkes Semarang, Jl. Perintis Kemerdekaan Pekalongan

51116

Semarang, 07 Mei 2019

ISNA KHOIRUNISA
...................................................
...................................................
Panitia Sipenmaru Nama & Tanda Tangan Peserta

|UNTUK PANITIA|

Hal. : 4 printed on : 07-05-2019 18:30:52 | Generated by Sipenmaru

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nomor Pendaftaran : E5113000101

Nama : ISNA KHOIRUNISA

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG / 25 Juli 2001

Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 COMAL

Alamat : JALAN KEBANDARAN, DESA KEBANDARAN, RT 01 / RW 01,

KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG, PROVINSI JAWA

TENGAH

Telepon : 085290334797
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Adalah siswa kelas XII SMA NEGERI 1 COMAL (SMA / MA dan Uji Persamaan SMA / MA

Jurusan IPA / IPS) NISN: 0012155983 dan telah mengikuti Ujian Nasional tahun 2019.

2. Adalah peserta seleksi penerimaan mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Semarang tahun 2019:

- Nomor Pendaftaran : E5113000101

- Program Studi Pilihan 1 : Prodi D III Keperawatan Gigi Semarang (51)

- Program Studi Pilihan 2 : Prodi D III Keperawatan Pekalongan (13)

3. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi / nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa baru

Politeknik Kesehatan Semarang tetapi tidak lulus Ujian Nasional tahun 2019 maka saya bersedia

dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 07 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

ISNA KHOIRUNISA
Nama & Tanda Tangan Peserta

| UNTUK PANITIA |

Hal. : 5 printed on : 07-05-2019 18:30:52 | Generated by Sipenmaru

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : CIPTADI

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG / 18 Desember 1962

Alamat : JALAN KEBANDARAN, DESA KEBANDARAN, RT 01 / RW 01,

KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG, PROVINSI JAWA

TENGAH, KODE POS 52365

Telepon : 085290284062

Orang Tua / Wali dari Peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Umum Politeknik Kesehatan

Kemenkes Semarang dengan data sebagai berikut:

Nama : ISNA KHOIRUNISA

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG / 25 Juli 2001

Alamat : JALAN KEBANDARAN, DESA KEBANDARAN, RT 01 / RW 01,

KECAMATAN BODEH, KABUPATEN PEMALANG, PROVINSI JAWA

TENGAH

No Pendaftaran : E5113000101

Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 COMAL

Telepon : 085290334797
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya mengetahui dan menyetujui yang bersangkutan mengikuti proses seleksi dan atau

pendidikan sebagai mahasiswa di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

2. Benar yang bersangkutan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya selama masa pendidikan

berlangsung di Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

...................., ....................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

CIPTADI
Orang Tua / Wali

Hal. : 6 printed on : 07-05-2019 18:30:52 | Generated by Sipenmaru