KEBIJAKAN KOMITE MEDIK DALAM PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN DI
RUMAH SAKIT Dr. SISMADI

KOMITE MEDIK

Komite Medik adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan Tata Kelola Klinis
(Clinical Governence) agar staf medik di Rumah Sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme Kredensial, Penjagaan Mutu Profesi Medik dan Pemeliharaan
Etika dan Disiplin Profesi Medik.

Struktur Organisasi

1. Komite Medik merupakan organisasi nonstruktural di Rumah Sakit yang dibentuk

dengan keputusan Direktur.
2. Komite Medik bukan merupakan wadah perwakilan staf medik.
3. Komite Medik berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
meliputi hal-hal yang berkaitan dengan :
 Mutu pelayanan medik
 Pembinaan etika kedokteran
 Pengembangan profesi medik

Fungsi Komite Medik

1. Melaksanakan Kredensial dan Re-Kredensial staf medik dan memberikan saran

kepada Direktur RS/Kabid Yanmed
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medik
3. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai stnadar yang harus dilaksanakan
oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit
4. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran

Tugas Komite Medik

1. Membantu Direktur menyusun medical staff by laws dan memantau

pelaksanaannya.
2. Melakukan Kredensial dan Re-Kredensial staf medis
3. Membantu Direktur menyusun SPM /PPK dan memantau pelaksanaannya
4. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
5. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis

Tugas Komite Medik

1. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan

mediko-etikolegal
2. Melakukan koordinasi dengan KaBid Pelayanan Medik dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis
3. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan di bidang medis
4. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur RS

Kewenangan Komite Medik

1. Memberikan kewenangan klinis

2. Menunjukkan rincian kewenangan klinis
3. Menolak kewenangan klinis tertentu
4. Melakukan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
5. Menindak lanjuti audit medik yang berlaku
6. Melakukan pendampingan (proctoring) bagi staf medik
7. Memberikan rekomendasi untuk tindakan disiplin
8. Memberikan rekomendasi untuk surat tugas penugasan klinis
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT Dr. SISMADI, CILEUNGSI

Staf Medis

Sesuai dengan Pasal 47, yang dimaksud dengan Staf Medis terdiri dari :
1. Staf Medis PNS
2. Staf Medis Non PNS
3. Staf Medis Tamu
4. Peserta PPDS/PPDGS

Staf Medis PNS

Pasal 48, berbunyi:

“Staf Medis PNS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47, yaitu Dokter PNS yang
bekerja Purna Waktu sebagai pegawai Rumah Sakit dan/atau Fakultas Kedokteran
Universitas yang berkedudukan sebagai sub ordinat yang bekerja untuk dan atas nama
Rumah Sakit serta bertanggung jawab kepada Direktur.”

Staf Medis Non PNS

Pasal 49, berbunyi :
“Staf Medis non PNS yaitu dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang telah terkait perjanjian dengan Rumah Sakit dan/atau Fakultas
Kedokteran Universitas, ditetapkan berdasarkan Keputusan penempatan di rumah
sakit oleh Direktur dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas.”

Staf Medik Tamu

Pasal 50, berbunyi :
“Staf Medis Tamu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47, yaitu dokter dari luar
Rumah Sakit yang karena reputasi dan/atau keahliannya diundang secara khusus
untuk membantu menangani kasus-kasus yang tidak dapat ditangani sendiri oleh staf
medik yang ada di Rumah Sakit atau untuk mendemonstrasikan suatu keahlian
tertentu atau teknologi baru.”
Peserta PPDS / PPDGS

Pasal 51, berbunyi :

“Peserta PPDS/PPDGS sebagaiman dimaksud dalam Pasal 47, yaitu Dokter/Dokter
Gigi yang secara sah diterima sebagai Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis,
serta membantu memberikan pelayanan kesehatan dalam rangka pendidikan,
mempunyai kualifikasi sesuai dengan kompetensi di bidangnya serta mempunyai hak
dan kewajiban sesuaidengan peraturan perundang-undangan.”

Masalah – Masalah :

1. Staf Medik Non SMF

2. Kewenangan Klinis antar SMF
3. Kewenangan Klinis Baru
4. Kasus-kasus Medik :
 Cuci otak
 Herbal/Poli Obat Tradisional Indonesia
5. Profesionalisme
6. Disiplin
 SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT Dr. SISMADI

Susunan Organisasi Komite Medik RS Dr. Sismadi

1. Ketua :
Dr. Marthino Robinson, Sp.Pd.
2. Sekretaris :

3. Anggota terbagi dalam Sub Komite :

 Sub Komite Kredensial Staf Medik
 Sub Komite Mutu Profesi Medik
 Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik

Pengurus Harian Komite Medik RSDS

Ketua :
Sekertaris :
Anggota :
 STRUKTOR ORGANISASI KOMITE MEDIK RS Dr. SISMADI

KETUA KOMITE MEDIK

Dr. Marthino Robinson, Sp.Pd.

SEKRETARIS KOMITE MEDIK

SUB KOMITE KREDENSIAL SUB KOMITE MUTU PROFESI MEDIK SUB KOMITE
KETUA : KETUA : MUTU ETIKA DAN DISIPLIN KOMITE MEDIK
KETUA :
Dr. Hani Hosana Kristi Dr. Saut Mangapul Sitorus
Simanjuntak Dr. Bagus Roni Dipta Pradona
 RINCIAN TUGAS DAN WEWENANG SUB KOMITE
RUMAH SAKIT Dr. SISMADI

Sub Komite Kredensial Staf Medis terdiri dari Ketua, sekretaris dan anggota
yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik. Tugas Sub
Komite Kredensia, yaitu meningkatkan profesionalisme staf medis.

Fungsi Sub Komite Kredensial :

1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian.
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian terhadap :
 Kompetensi
 Kesehatan fisik dan mental
 Perilaku
 Etika profesi
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan.
4. Pelaksanaan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang kuat
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik.
7. Pelaksanaan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.
8. Adanya permintaan dari Komite Medik.
9. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

Wewenang Sub Komite Kredensial:

Melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur dan terbuka secara lintas
sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
ALUR KREDENSIAL CALON ANGGOTA SMF RS Dr. SISMADI

Rincian Tugas dan Wewenang Sub Komite Mutu Profesi Medik

Sub Komite Mutu Profesi Medis terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota
yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik. Tugas Sub
Komite Mutu, yaitu mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis.

Fungsi Sub Komite Mutu :

1. Pelaksana audit medik.

2. Pemberian rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis.
3. Pemberian rekomendasi kegiatan eksternaldalam rangka pendidikan bagi staf
medis.
4. Pemberian rekomendasi pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
5. Memantau dan mengendalikan mutu profesi melalui :
  Memantau kualitas, misalnya morning report kasus sulit, ronda ruangan, kasus
kematian (death case), audit medik dan journal reading.
 Menindak lanjuti temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan dan pendidikan kewenangan tambahan.

Wewenang Sub Komite Mutu RS :

Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu Rumah Sakit secara lintas sektoral
dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tujuan Memelihara Mutu Profesi

1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf

medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional.
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical previlege).
3. Menvegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps).
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).
(sumber : Permenkes 755 tahun 2013 tentang Komite Medik)

Upaya Memelihara Mutu Profesi

1. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus
kematian (death case), audit medis, journal reading.
2. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course),
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
(sumber : Permenkes 755 tahun 2013 tentang Komite Medik)
Program Kerja

1. Audit Medik.
2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medik.
3. Memfasilitas Proses Pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
(sumber :Permenkes 755 tahun 2013 tentang Komite Medik)

Peran Audit Medik (on-going professional practice evaluation)

1. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing

staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit.
2. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang
dimiliki.
3. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis.
4. Sebagai dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi.
Problematika Pelaksanaan Audit Medik

1. Konsep persiapan dan proses pelaksanaan masih belum dipahami oleh unit
pelayanan yang akan diaudit.
2. Kriteria evaluasi dalam instrumen Audit Medik kadang-kadang tidak ditemukan
dalam Rekam Medis.
3. Penilaian dalam instrumen Audit Medik kadang-kadang tidak dapt dilaksanakan
karena tidak adanyan data tertulis dalam Rekam Medis walaupun kegiatan
tersebut telah dilaksanakan.

Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis

1. Sub Komite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus

dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis.
2. Pertemuan pembahasan kasus kematian, kasus sulit dan kasus langka.
3. Morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis dan
jurnal reading sudah dilaksanakan secara rutin dimasing-masing SMF.

Proses Pendampingan (Proctoring)

1. Proses pendampingan staf medis dan PPDS/PPDGS sebenarnya sudah berjalan
dengan baik di RSDr. Sismadi. karena RSDS sebagai RS Pendidikan, namun
proses dokumentasi dan pemberian rekomendasi saat ini belum siatur oleh Komite
Medik.
2. Pedoman dan evaluasi proses pendampingan oleh Komite Medik sedang dalam
penyelesaian.

Rincian Tugas dan Wewenang Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik terdiri dari Ketua, Sekretaris dan
Anggota yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik. Tugas
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Medik, yaiyu : Menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis. Etika profesi terkait dengan masalah moral yang baik dan
moral yang buruk, karena itu etika profesi merupakan dilema norma internal,
sedangkan disiplin profesi terkait dengan perilaku pelayanan dan pelanggaran standar
profesi.
Fungsi Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Medik :
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin.
3. Pemberian rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Rumah Sakit.
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medik pasien.

Wewenang Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi:

Melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika profesi kedokteran dan

disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.

Tujuan Sub Komite Etika dan Disiplin

1. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit /unproper) untuk melakukan asuhan klinis.
2. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.

Tolok Ukur

1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit.

2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit.
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medik (white
paper) di rumah sakit.
5. Kode etik kedokteran Indonesia.
6. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
8. Pedoman pelayanan medik / klinik.
9. Standar Prosedur Operasional asuhan medis.
Peraturan Pelaksanaan Tata Kelola Klinis Untuk melaksanakan tata kelola
klinis (clinical governence) diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf medis (medical
staff rules and regulations) secara tersendiri di luar medical staff by laws. Aturan
profesi tersebut antara lain :
1. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
2. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter
spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin ilmu yang
sesuai.
3. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan
yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya. Peraturan tersebut dapat
merupakan bagian dari medical staff by laws atau terpisah

Kesimpulan

1. Komite Medik sebagai think tank Pimpinan RS

2. Sudah ada pedoman, pelaksanaan utamakan musyawarah
3. Profesionalisme harus lebih diutamakan
4. Masih fase awal, masa mendatang akan lebih banyak masalah (?)
5. Jaga profesionalisme (= mutu) dan etika staf medik