2 PT PLN (PERSERO) IBKK BIDANG OLAH RAGA FUTSAL, PLN |BANGKA BELITUNG Alamat : PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Bangka Belitung, J1. Sockarno-Hatta Km 5 Pangkalpinang 33171 Telepon (0717) 439300 , Facsimile (0717) 439600 SURAT PERNYATAAN FAIR PLAY TURNAMEN FUTSAL DALAM RANGKA HLN KE 73 TAHUN 2018 Saya yang bertanda tangan dibawah in Nama 2 Mario Hadi Kusuma Nama Klub + Wilayah 1 Jabatan + Manajer Tim lub peserta Turnamen Futsal HLN ke 73 tahun 2018 menyatakan : ‘Akan menaati peraturan pertandingan Menaati keputusan panitia ‘Menaati keputusan perangkat pertandingan Menghormati seluruh hasil pertandingan Menghormati seluruh perangkat pertandingan Menjaga ketertiban dan keamanan selama Tumamen Futsal HLN ke 73 1. 2) 3 4 5 6 7% Bersedia mengganti segala kerusakan materi di tempat pertandingan yang ditimbulkan oleh anggota tim (pemain dan official) kepada Tempat Penyelenggaraan Pertandingan, perangkat pertandingan dan anggota Klub peserta. 8, Bersedia dipidanakan sesuai hukum yang berlaku di Indonesia jika terjadi TINDAKAN PENGANIAYAAN terhadap perangkat pertandingan dan atau Anggota Klub Peserta lain, Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Pangkalpinang , 08 November 2018 Manajer Tim Materai 6000PT PLN (PERSERO) BKK BIDANG OLAH RAGA FUTSAL PLN |BANGKA BELITUNG Alamat : PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Bangka Belitung, JI. Soekarno-Hatta Km 5 Pangkalpinang 33171 ‘Telepon (0717) 439300 , Facsimile (0717) 439600 FOTO ID CARD UNIT :UIW BABEL NAMA TIM :Wilayah 1(- IPT PLN (PERSERO) [BKK BIDANG OLAH RAGA FUTSAL. PLN |BANGKA BELITUNG ‘Alamat : PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Bangka Belitung, J]. Sockarno-Hatta Km 5 Pangkalpinang 33171 1 Telepon (0717) 439300 , Facsimile (0717) 439600 FORM PENDAFTARAN HLN FUTSAL 2018 UNIT UIW Babel NAMATIM — Wilayah 4 [NO | NAMALENGKAP | KETERANGAN') [NP | FOTOIDCARD™) 1 Rio renaldi Pemain v 2 inarawadi 1 Pemain | v i 3) Kholik Pemain v 4 Pistubediambang | Pemain | | v (1s) Aled terrors errors Pool a eco 6 Rudi wikara an | Pemain— am v i 7 Wisnu T eet v 8 ponirin Pemain | v [3 hasrock Pema : oer [0-adika Pemain 7 7 [at aris Pr tet | 12 hadi *) isi dengan : Pemain/Mangjer “*) diberi Ceklst(v) 2018 Manajer Tim Mario Hadi Kusuma