Tgl Ditetapkan :
Halaman :
Klinik Panti dr. Tunjung
Agape Fitrian Basri
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
CR : ∑ Ya x 100 %
∑ Ya + ∑ Tidak
: ........ %
Grobogan, ...................................
Observer
(...........................................)