Nama :

NIM :
Ruangan : Ruang Mawar
Prodi S-1 Keperawatan STIKES Hafshawaty
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN POSTNATAL

I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. H Nama :-
Umur : 37 tahun Umur :-
Suku / Kebangsaan: Madura/ Indonesia Suku / Kebangsaan: -
Pendidikan : SD Pendidikan :-
Pekerjaan : Buruh Tani Pekerjaan :-
Alamat : Sengosari Tegal Jati Alamat :-
Agama : Islam Agama :-
Status : Janda Status :-
Penghasilan :- Penghasilan : -
Golongan Darah : - Golongan Darah: -
Tanggal pengkajian : 09-08-2019

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

TIPE BB KEADAA
N TAHU PENOLON JENIS MASALAH
PERSALINA LAHI N BAYI
O N G KELAMIN KEHAMILAN
N R WAKTU
1 1997 Normal Dukun Laki- laki - Hidup Tidak ada
2 2001 Normal Dukun Laki- laki - Hidup Tidak ada
3 2017 Normal Bidan Laki-laki - Hidup Tidak ada
2019 SC Dokter Perempuan 1900 Hidup B20+Eklampsia+
4
letsu+>35tahun
Pengalaman menyusui : ya berapa lama : 2 tahun

Keluhan Utama: keluarga klien mengatakan mual dan batuk disertai dahak sejak 1 hari yang
lalu.

III. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

a. Berapa kali periksa hamil : tidak pernah periksa, dan baru diketahui saat ke puskesmas
bahwa pasien hamil 7 bulan
b. Masalah kehamilan : nafsu makan menurun, mual,pusing, demam dan kaki kiri
bengkak.

IV. RIWAYAT PERSALINAN

a. Jenis Persalinan : SC a/I B20 +Eklampsia+Letsu+usia >35 tahun . tgl 1Agustus 2019
jam 23.45 WIB
b. Jenis kelamin Bayi : Perempuan, BB / PB 1900 gram /43cm, AS 2- 4
c. Perdarahan : 200cc
d. Masalah dalam persalinan : HIV + Letsu + Eklamsia + usia > 35 tahun

V. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Masalah Ginekologi : -
b. Riwayat KB : susuk sudah 3 tahun di lepas

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Personal Hygiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )

1
  Saat Sakit : pasien mengatakan seka 2x 1 hari, tanpa sabun.
 Sebelum Sakit : pasien mengatakan mandi 3x 1 hari dengan sabun
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

Pola Nutrisi :
 Saat Sakit : keluarga pasien mengatakan hanya makan 1 sendok porsi dari
rumah Sakit dan disertai mual muntah karena terdapat sariawan pada hampir
seluruh liang mulut.
 Sebelum Sakit :pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi,
lauk dan sayur
Masalah Keperawatan: Nausea

b. Pola Cairan :
 Saat Sakit : pasien mengatakan minum air putih kurang lebih 800 cc/hari
 Sebelum Sakit :pasien mengatakan minum air putih kurang lebih 1500cc/hari
dan suka mengkomsumsi minuman extrajos

c. Pola Aktivitas
 Saat Sakit : pasien mengatakan hanya berbaring lemah di atas tempat tidur,
tetapi tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah dan kekatan otot
penuh/baik. Nyeri pada luka post SC, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6
hilang timbul.
 Sebelum Sakit :pasien mengatakan beraktivitas sebagai buruh tani

d. Pola Eliminasi Uri

 Saat Sakit : pasien terpasang selang kateter dengan urine produksi 2000
cc/12 jam berwarna kuning keruh
 Sebelum Sakit :keluarga mengatakan BAK 5-6 kali/hari warna kuning jernih
dan bau khas

e. Pola Eliminasi Alvi

 Saat Sakit : pasien mengatakan belum BAB sejak dirawat
 Sebelum Sakit :keluarga mengatakan BAB kurang lebih 1 kali sehari konsistensi
lunak bau khas warna kuning kecoklatan

f. Pola Tidur dan Istirahat

 Saat Sakit : klien tampak sering tertidur akibat dari efek anastesi
 Sebelum Sakit : keluarga mengatakan tidur kurang lebih 8 jam/hari

g. Keadaan Mental: keluarga mengatakan pasien mengalami kegelisahan karena pasien

sudah mengetahui penyakitnya dan saat ini pihak saudara menjauhinya.
Adaptasi Psikologis : keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mengetahui tentang
kehamilannya
Penerimaan terhadap bayi : pasien dan keluarga belum siap dengan kehadirannya bayi

h. Kemampuan Menyusui : keluarga mengatakan ASI pasien keluar sedikit-sedikit

VII. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Keadaan Umum: lemah
Status Obstetrik : P IV H 4 A0
Bayi Rawat Gabung : tidak. Alasan : karena bayi prematur dan perawatan ibu pertama
ICU
Keadaan Umum Kesadaran composmentis BB/TB 56/157 Kg/Cm
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 140/90mmHg ; Nadi :86 Suhu : 37 C RR: 22x/Menit

2
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
Rambut hitam tebal tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan, leher simetris, tidak
pembesaran kelenjar, tidak ada devisiasi trakea, tidak ada nyeri telan, Rambut
berminyak, lepek dan kotor.

2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva pucat, sclera merah muda, pupil iskor, tidak ada racoon
eyes.

3. Hidung
Bentuk simetris, silia bersih, tidak ada nyeri tekan, pernapsan cuping hidung

4. Mulut
Gigi kotor, mukosa bibir kering, lidah tampak kotor warna putih, sariawan hampir
di seluruh liang mulut, warna sariawan putih, kondisi palatum/langit-langit putih

5. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen, daun telinga tidak ada
kelainan.

6. Dada dan Payudara

- Jantung :
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba di antara ICS 4 dan 5
Perkusi: pekak
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal
- Paru :
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada normal chest, retraksi
dinding dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas.
Palpasi: tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri dada, vocal fremitus teraba sama.
Perkusi: sonor
Auskultasi: terdapat bunyi tambahan stidor
- Payudara : simetris, teraba keras
- Putting Susu: menonjol, areola bersih kehitaman
- Pengeluaran ASI : ada sedikit-sedikit

1. Abdomen
- Inspeksi: terdapat luka post SC dengan garis horizontal, terdapat rembesan push
pada balutan kasa, panjang luka SC 10 cm, warna luka tidak ada kemerahan,
tidak ada cairan yg keluar , jumlah jahitan = 5, tidak ada rembesan, luka kering
- Involusi Uterus : baik/ diantara umbilicus dan simpisis pubis
Fundus Uterus : pertengahan antara pusat dan simpisis pubis
Kontraksi : baik keras
- Kandung kemih : kosong
- Fungsi Pencernaan :bising usus 10x/menit

1. Perineum & Genetalia

Vagina : Integritas kulit baik, tidak ada memar, tidak ada hematoma
Perineum : Utuh
Tanda REEDA : tidak ada
Kebersihan : kurang
Lokea : sanguinolenta/merah kecoklatan dan terdapat lendir.
Hemoroid : tidak

2. Ekstremitas
Atas : edema tidak, terdapat kemerahan (gatal-gatal) pada daerah kulit di
tangan kanan dan kiri, dan tidak ada pus .

3
 Bawah : edema : tidak,
: Varises : tidak,
Tanda howman: negatif

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 01 Agustus 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
GDA 100 mg/dl <200
SGOT 28 mg% P: 37 W:31
SGPT 12 U/I P: 42 W:32
Kreatinin 1,60 mg% P: 0,6-1,1 W: 0,5-0,9
Urea 45 mg% 10-50
Prmeriksaan Serologi
HIV (screening test) Negatif
Pemeriksaan Sedimen
Leukosit 6-8
Eritosit tandak
Epitel + post
Cristal Negatif
Silinder Negatif
Urin Lengkap
Berat Jenis 1,020
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Protein +2
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Lood +3
Nitrit Negatif
Ph 6,5
Tanggal 02 Agustus 2019
Hasil pemeriksaan screening HIV
Screening test 1 (oncoprobe 4 th Grnt) (+) reaktif
Screening test 2 (intec) (-) Non reaktif
Screening test 3 (rightsign) (-) Non reaktif
Tanggal 03 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Natrium 144 mmol/L 135-155
Kalium 4,7 mmol/L 3,6-5,5
Chloride 122 mmol/L 98-106
Tanggal 04 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Natrium 133 mmol/L 135-155
Kalium 4,1 mmol/L 3,6-5,5
Chloride 104 mmol/L 98-106
Tanggal 05 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Sampel Darah Arteri
Suhu 35,1 c
FiO2 40%
HASIL GAS DARAH
PH 7,421 7,35-7,45
PCO2 29,7 mmHg 35-45 mmHg
PO2 96 mmol/L 80-105 mmol/L
BEecf -5 mmol/L (-2)-(+3) mmol/L
HCO2 19,7 mmol/L 22-26 mmol/L
4
TCO2 21 mmol/L 23-27 mmol/L
So2 98 % 95-98%
Tanggal 06 Agustus 2019
Hasil Mikrobiologi
Kultur darah - Hasil biakan Brevibakterium species

- Morfologi kuman Coccus gram positif

Sentivitites bakteri ini merupakan kuman lingkungan, bisa hanya berkolonisasi, namun bisa
pula menjadi pathogen. Bakteri tersebut tidak masuk dalam taksonomi alat phoenix AST,
sehingga alat tidak mengeluarkan hasil uji sensitivitas antibiotic.

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Albumin 2.95 3.50-5.50
Tanggal 07 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
ALBUMIN 3,66 g/dl 3,50-5,60 g/dl
Sampel Darah Arteri
Suhu 3631 c
FiO2 48%
HASIL GAS DARAH
PH 7,527 7,35-7,45
PCO2 36,8 mmHg 35-45 mmHg
PO2 106 mmol/L 80-105 mmol/L
BEecf 8 mmol/L (-2)-(+3) mmol/L
HCO2 30,7 mmol/L 22-26 mmol/L
TCO2 32 mmol/L 23-27 mmol/L
So2 99 % 95-98%
Tanggal 08 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Magnesium 5,7 mg/dl 1,6-2,6 mg/dl
Tanggal 09 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Kreatinin 1.53 0.60-1.10 mg/dl
Urea 151 10-50 mg/dl

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 13.8 4.0-10.0
Lymph 1.3 0.8-4.0
Gran# 0.5 0.1-1.5
Lymph% 12.0 2.0-7.0
Mid% 9.1 20.0-40
Gran% 86.7 50.0-70.0
HGB 11.9 11.0-15.0
RBC 4.65 3.50-5.00
HCT 36.0 37.0-47.0
MCV 77.5 80.0-100.0
HCH 25.5 27.0-34.0
MCHC 33.0 32.0-36.0
RDW-CV 13.8 11.0-16.0
RDW-SD 38.0 35.0-56.0
PLT 308 150-450
MPV 7.2 6.5-12.0
PDW 16.2 9.0-17.0
PCT 0.221 0.108-0.282

5
Tanggal 14 Agustus 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 14,7 10^ʒ/Ul 4,0-10,0 10^ʒ/Ul
HGB 10,6 g/ dL 12,0-16,0 g/ dL
RBC 3,55 10^ʒ/Ul 3,50-5,50 10^ʒ/Ul
HCT 30,7 % 37,0-54,0 %
MCV 86,5 fL 80,0-100,0 Fl
MCH 29,8 pg 27,0-34,0 pg
MCHC 34,5 g/dL 32,0-36,0 g/dL
PLT 195 10^ʒ/uL 150-450 10^ʒ/uL
MPV 8,0 fL 6,5-12,0 Fl
PDW 16,0 9,0-17,0
PCT 0,156 % 0,108-0,262 %

IX. PENATALAKSANAAN
1. Nicardipin pump 1 mg/jam

2. Prorenal 3x1 tab p.o

3. Ranitidine 2x1 tab p.o

4. Diit bubur halus

5. Methyldopa 3x20 mg

6. Injeksi furosemide 3x1 ampul

7. Minum air putih minimal 1000cc/24jam

X. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko Infeksi
3. Menyusui tidak efektif
4. Resiko cidera janin
5. Nausea
6. Gangguan Pertukaran Gas
7. Yang mengarah ke ginjalnya