PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jalan Raya Cisurupan No 27 Garut,Telp (0262) 2810014
E.mail : Blud.pkmcisurupan@gmail.com

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi

No. RM :
Rawat Jalan bulan :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Alasan
Ya Tidak
1. Anasmnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan
Penunjang
4. Diagnosis
5. Terapi