No.RM : 00.10.25.

96
Nama Lengkap : Tn Afrizal
Tanggal lahir : 15 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki

RESUME MEDIS RAWAT INAP RAHASIA

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar / Meninggal : Ruang Rawat Terakhir :

28 Agustus 2019 30 Agustus 2019 Edleweis 11 bed 3
Penanggung Pembayaran : 1. Alasan Dirawat : Ureterolitiasis sinistra

2. Diagnosis Waktu : Ureterolitiasis sinistra

Pribadi

Ringkasan Riwayat Penyakit : Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 4 jam smrs. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba dan
terus-menerus. Pasien belum meminum obat apapun untuk mengurangi keluhan. Pada saat berkemih pasien tidak mengeluh
adanya darah dan butiran seperti pasir. Pasien mengaku warna urinenya berwarna kuning, mual +, muntah -. Pada bulan
januari 2019, pasien mempunyai keluhan yang sama dan sudah berobat, namun sekarang keluhan muncul kembali

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting
Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit
: Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, TD : 120/80, Hr : 70x, RR : 20x, Suhu : 36.8, CA : -/-, SI -/-, Status
lokalis: Regio CVA: I: Tidak ada massa dikanan dan kiri, tidak ada perubahan warna , P: Nyeri ketok + di kiri, P: Ballotement
–
Regio Suprpubik: I: Tidak ada massa, tidak ada perubahan warna, P: Nyeri ketok +, balging + 3 jari dibawah umbilicus, P:
Tidak ada massa
Laboratorium darah: Hemoglobin 16.0 gr/dl, Leukosit 8.1 ribu/ul, Hematokrit 47.8 %, Trombosit 202 ribu/ul, Ureum 20
:
mg/dl, Kreatini 1.25 mg/dl
Laboratorium Urine: Warna: kuning, Berat jenis:1.010, PH: 6.0,Leukositesterase: negatif, Nitrit: negatif, Protein:negatif
,Bilirubin: negative, Aseton: negatif, Reduksi: negatif, Urobilinogen: 0.2, Leukosit : 1-3,Eritrosit: 0-1,Epitel: +1,Bakteri:
negatif, Silinder: negatif, Kristal:negatif, Rontgen BNO +, EKG+, USG Ginjal Buli-buli +
: IVFD Ringer Laktat II/24 jam, Ketorolac 3x1 amp (IV), Levofloxacin 1x750 mg (PO), Ranitidine 2x1 amp (IV)
.

Hasil Konsultasi : :

Diagnosis Utama : 1. cystitis, hidronephrosis sinistra ICD10: 1.

:
Diagnosis Sekunder 2 ICD10: 2.
3 3.
4. 4.
5.

Tindakan / Prosedur : 1. ICD9: 1.

2. 2.
3.
4.

Bersambung ke hal 2

1/2
RMRI/02/Rev 05/06/2019

MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

1
Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : Tn Afrizal Nomor Rekam Medis 0: 0.10.25.96

Alergi (reaksi obat) : Tidak ada

Hasil laboratorium : Terlampir

belum selesai
(pending)

Diet : Bebas

Instruksi / Anjuran : Rawat jalan, kontrol ke poli urologi

dan Edukasi
(Follow Up)

Kondisi Waktu Keluar : Perbaikan

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang Atas Permintaan Sendiri

Tanggal Kontrol : xx Agustus 2019

Poliklinik Poli Urologi

Terapi Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi

Jakarta, 30 Agustus 2019

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. Ruyandi Sp.U

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

RMRI/02/Rev 04/02/2018
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

2
96

tas Permintaan Sendiri

Cara Pemberian

2/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
RTA DITULIS DENGAN RAPIH