SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARMIATI,S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Wanasaba, 24 Oktober 1994

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan IPA Biologi

Alamat : Repok Perine, Desa Beber, Kec. Batukliang, Kab.

Lombok Tengah.

Nomor Tlp/handphone : 087765919972

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dipengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan.

Batukliang, 10 Oktober 2018

Pembuat pernyataan,

HARMIATI, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARMIATI,S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Wanasaba, 24 Oktober 1994

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Repok perine, Desa Beber, Kec. Batukliang, Kab.

Lombok Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
satuan kerja di Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan susungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batukliang, 10 Oktober 2018

Pembuat pernyataan,

HARMIATI, S.Pd
Pengirim
Nama : Nurul Muchlisin Al’asy’ari

Alamat : Repok Perine, Desa Beber,

Kec. Batukliang, Kab. Lombok tengah

No. HP : 087765919972

Perihal : Lamaran Bekerja

Pengirim
Nama : Harmiati

Alamat : Repok Perine, Desa Beber,

Kec. Batukliang, Kab. Lombok tengah

No. HP : 087765919972

Perihal : Lamaran Bekerja

Pengirim
Nama : M. Alawi hamdani

Alamat : Mertak paok, Desa Mekar

bersatu, Kec. Batukliang, Kab.

Lombok tengah

No. HP : 081998912965

PerihalKepada : Lamaran Bekerja

Yth. Bupati Lombok Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKD - PSDM)
Jalan Soekarno – Hatta Giri Menang Kode Pos 83663
 Kepada
Yth. Bupati Lombok Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKD - PSDM)
Jalan Soekarno – Hatta Giri Menang Kode Pos 83663

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Kepala Kanwil Kementrian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Jln. Udayana No.6 Mataram Kode Pos 83122