DEPARTEMEN PENDIDIIKAN KEBUDAYAAn

PSIK – FK UNAIR SURABAYA

Nama Mahasiwa : RAHAYU BUDI UTAMI

NIM : 010030173 B
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 11 September 2002 Jam masuk : 01.25 WIB

Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : …….
Pengkajian tanggal : 11 September 2002 Jam : 01.25 WIB.

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny Sw Nama suami : Tn SW
Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SLTA.
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Pogot mala 3/10 a SBY Alamat : Jl Pogot lama 3/10 a
Status perkawinan : kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
● Menarche : umur 14 th. Siklus : teratur ( v ) tidak ( )
● Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari
● HPHT : 20 Desember 2001 Keluhan : -
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Ana Kehamilan Per Kom An

 k sali plika ak
Ke nan si
Nifas
NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

1 1995 3,1 51
kg
2 Hamil ini
C. Genogram

27 th 34 th
7 th
D. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G …II…..P1….A…0…… H 1
Imunisasi : TT 1 ​v​ sudah ​ belum

TT2 ​v​ sudah ​ belum

ANC berapa kali …8 kali
Keluhan selama hamil :
​mual
​muntah
​pusing
a. Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil ​ ​ya ​ ​ ​tidak

Pergerakan janin : ​ v ​ya ​ ​ ​tidak Sejak usia, 4, 5 bulan

Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
● Breast care : ( ) Ya ( v ) Tidak
● Perineal care : ( ) Ya ( v ) Tidak
● Nutrisi :( ) Ya ( v ) Tidak
● Senam nifas : ( ) Ya ( v ) Tidak
● KB :( ) Ya ( v ) Tidak
● Menyusui :( ) Ya ( v ) Tidak

A. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 11 September 2002.
v ​teratur ​ ​tidak
interval : 10 menit
lama : 3 X 35 “
Kekuatan : adekuat
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : ​ ​Lendir ​ ​Darah ​ ​Darah lendir ​v ​Air ketuban.
Jumlah : + 50 ml warna jernis

3. Periksa Dalam : Jam 01.25 WIB

Oleh Rahayu Budi Utami
Hasil pembukaan 4 cm
Effecement 75 %
Ketuban : -
Presentasi anak : kepala
Bidang Hodge II
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
● Mulai persalinan : Tgl 11 Sep 2002. Jam 01.25 WIB
● Lama kala I :1 Jam 20 Menit
● Pengobatan yang didapat : …-…………..

b. Kala II :
● Mulai : Tgl 11 Sep 2002 Jam 02.45.
● Lama kala II : …-…..Jam …05…. Menit
● Pengobatan yang didapat : -
● Penyulit : ……-…………….
● Cara mengatasi : -
● Keadaan bayi :
 Lahir tgl : 11 Sep 2002 Jam 02.50 WIB.
Jenis Kelamin : Perempuan
Apgar Score 1 : … 6
Apgar Score 5 : … 8

c. Kala III
● Mulai : Tgl 11 Sep 2002…Jam… 02.50
● TFU 1 jari bwh pusat .kontraksi uterus : ​ ​baik ​ ​ ​jelek
● Lama Kala III : …-……..Jam ……5…….. Menit.
● Cara kelahiran plaasenta : ​v ​spontan ​ ​tindakan
ebutkan ……………..
● Kotiledon : ​v ​lengkap ​ ​tidak

● Selaput : ​v ​lengkap ​ ​tidak

● Perdarahan selama persalinan : … + 200……………CC.
● Pengobatan yang didapat : piton 1 ampul.
Beriperan, Methergin 1 ampul
d. Kala IV :
● Keadaan Umum : …baik……………
● Tanda vital :
TD : …135/100…..mmHg P : 20 X/menit
N : ……80 .X/menit S :…36,4 ​°​C
● TFU : 2 jari bawah pusat
● Kontrakssi uterus : ​v ​baik ​ ​jelek

● Perdarahan : ​ ​Ya ​v ​tidak Jumlah : …300……CC

● Perineum : ​v ​Ruptur spontan ​ ​Episiotomi

Jumlah Hecting : selujur dan HZ 4………..

5. Keadaan Bayi :
a. BB : …2550……………gram
b. PB : ……48…………CM
c. Pusat: ​v ​Normal ​ Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
v ​Alkohol 70%
 ​Bethadine
​Lainnya :……………
e. Anus : ​v ​ berlubang ​ ​ tertutup
f. Suhu : …36,8………​°​C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ……9,5…….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : …11,5……….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ……9,5…….Cm.
h. Kelainan kepala :
​Caput succedanum ​ ​Cephal Hematoma

​Hidocephalus ​Microcephalus
● An encephalus
Lain – lain :…tidak ada
Pengobatan yang didapat : -

3. . Riwayat Keluarga Berencana

● Melaksanakan KB : ( v ) ya ( ) tidak
● Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( v ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……-………………………………..
● Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………Th 1995 sampai Januari 2001.
● Masalah yang terjadi : …tidak ada……………………………………

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5.Riwayat Lingkungan
Kebersihan : baik
 Bahaya : tidak ada

6. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan
selamat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari
? ; tidak
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu
g. Kesiapan mental menjadi ibu : ya
7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ………3……………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( v ) tidak nafsu , alasan nyeri pada perut,malas
makan
c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( v ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……4 – 5 ..kali
b. Warna : …kuning jernih…………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …tidak ada…

BAB
a. Frekwensi : ……1…..kali/sehari
b. Warna : …kuning kecoklatan
c. Bau : khas feces
d. Konsistensi : …lunak padat
e. Keluhan : …tidak ada

3. Pola personal Hygiene

 a. Mandi
● Frekwensi : …2…………x/hari
● Sabun : ( v ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
● Frekwensi :………2……….x/hari
● Waktu : ( v ) Pagi ( v ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut
● Frekwensi : ……1 ……………x/seminggu
● Shampo : (v ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

● Lama tidur : ……6 - 8……. Jam /hari
● Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV
● Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan

● Kegiatan dalam pekerjaan : ………mengurus rumah
● Waktu bekerja : ( v ) Pagi ( v ) sore ( ) Malam
● Olah raga : ( ) Ya ( v ) Tidak
Jenisnya :-
Frekwensi : -
● Kegiatan waktu luang : …menonton TV
● Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

● Merokok : ( ) Ya , sebutkan ( v ) Tidak
● Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ( v ) Tidak
● Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ( v )Tidak

8. PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan umum : …baik… Kesadaran : kompos mentis
● Tekanan darah :140/90mmHg Nadi : ……84…...x/menit
● Respirasi : 20 X/mnt Suhu : …36,9……x/menit
● Berat badan : …65……kg Tinggi badan : ……160..cm
1. Sistem penglihatan
● Posisi mata : ( v ) simetris ( ) Asimetris
● Kelopak mata : ( v ) Normal ( ) Ptosis
● Gerakan mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
● Pergerakan bola mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
● Konjungtiva :(v ) Normal /merah ( - ) Anemis ( - ) sangat merah
● Kornea :( v ) Normal (- ) keruh berkabut ( - ) terdapat
perdarahan
● Sklera :( ) Ikterik ( v ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
● Jalan nafas : ( v ) Bersih ( - ) Sumbatan
(- ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah
● Pernafasan : ( ) Sesak ( v ) Tidak sesak
( v ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
● Suara nafas : ( v ) Vesikuler / normal ( v ) Bronkovesikuler
( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing
● Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( v ) Tidak
● Lain – lain : ………tidak ada………………………..

3. Sirkulasi jantung
● Kecepatan denyut apical : …100…..x/menit
● Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
● Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
● Sakit dada : ( ) Ya ( v ) Tidak
● Timbul :(- ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
● Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk
( - ) Seperti terbakar
( - ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
● Keadaan mulut
● Gigi :( ) Carries ( v ) Tidak
● Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( v ) Tidak
 ● Lainnya : ……tidak ada…………………….

5. Sistem Uro Genital :

● BAK
- Pola rutin : …7 - 8…….x/hari ( v ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : ……150……cc/24jam
- Warna : ( v ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

● Turgor kulit : ( v ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
● Warna kulit : kuning langsat
● Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( v ) Tidak
● Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( v ) Tidak
● Lainnya : -
7. Dada dan Axilla
● Mammae : membesar ( v ) Ya ( ) Tidak
● Areolla mammae : ……hiperpigmentasi………………..
● Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( v )
● Colostrum : Keluar ( ) Ya ( v ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS
ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a. Inspeksi d. Inspeksi
● Membesar : ya ● Mengecil : ya
● Arah : …membujur vertikal….. ● Arah : …membujur vertikal.
● Linea : Alba ● Linea : Alba
● Striae : Albicans ● Striae : Albicans
● Luka bekas operasi : ● Luka bekas operasi :
( ) Ya ( v ) Tidak ( ) Ya ( v ) Tidak

b. Palpasi P​ERINEUM
● Leopold I : ● Utuh / laserasi : Tidak
 TFU:……34 cm……………. ● Episiotomi : Tidak
.berisi……bokong………… Jenis episiotomi :
● Leopod II …punggung kiri ( ) Medialis
● Leopold III : ……kepala………. ( ) Lateralis
● Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen ● Ruptur : Ya
● Osborn Test : ● Tanda – tanda infeksi : tidak ada
● TBJ :……3190…grm…………. ● Lokhea : ……rubra
● Kontraksi :…baik………… Warna :………merah darah
Banyaknya : ………50 cc
c. Auskultasi : Bau : ……darah/amis
DJJ :…12 –11 - 12 ………. Oedem / Hematom : tidak ada

Data Tambahan : I. Palpasi

Perineum : ada aliran cairan ketuban ● TFU:…2 jari bawah pusat
putih jernih Kontraksi :…baik
● Kondisi vesika urinaria
Distensi : Tidak
C. Data Penunjang
1. Laboratorium :……………-……………………………………
2. USG :………………………-…………………………………..
3. Rontgen : …………………-……………………………………
4. Terapi yang didapat Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg,
beferan 1 sup

D. Data Tambahan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Surabaya, 11 September 2002.

Pemeriksa
(RAHAYU BUDI UTAMI.)
 SYAIR OBSTETRI
LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL

Tanggal : 11 september 2002

Jam 02.30 S : Mules mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O : status genetalis dalam batas normal
Status obstetrikus :
Fundus uteri 34 cm puki, TBJ ; 3190 grm
PD : pembukaan lengkap, ketuban : negatif
Kepala H : III, uuk kiri depan
Tunggal
A : Ibu partus kala II GII P 1 A 1 0001
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pecahkan ketuban
Pimpin mengejan

Jam ……. Ketuban dipecahkan

Jam 02.45 Pimpin meneran
Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva
Tampak perineum meregang
Tampak suoksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput sebagai
hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulutdagu, dan seluruh kepala
Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal dan takan
kebawah dan keatas , lahir bahu depan dan belakang. Dengan kaitan
pada ketiak dilahirkan trochanter dpan, belakang, seluruh kaki

Jam 02.50 : lahir bayi perempuan

Berat 2550 gram, PB 48 cm, AS 6 – 8

Jam 02.55 lahir plasenta

Spontan lengkap
Berat 700 gram, ukuran 20 X 25 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat 70 cm
Insersio sentral
Roberkan : -
Klien mendapat terapi piton, methergin, berfen
(dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)