Chapter 10

Kolinesterase Inhibitor
Konsep Dasar

1. Penggunaan utama klinik kolinesterase inhibitor,
disebut juga antikolinesterase adalah reverse
terhadap pelumpuh otot non depolarisasi.
2. Asetilkoline adalah neurotransiter yang berada di
dalam sistem saraf parasimpatis (ganglion
parasimpetetik dan sel effektor) bagian dari sistem
saraf simpatis (ganglion simpatetik, medulla adrenal
dan kelenjar keringat), beberapa ganglion pada
sistem saraf pusat dan innervasi saraf somatik otot
skeletal.
3. Transmisi neuromuskular terblok ketika pelumpuh
otot nondepolarisasi berkompetisi dengan asetilkolin
untuk berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik.
Kolinesterase inhibitor secara tidak langsung
meningkatkan kadar asetilkolin yang tersedia untuk
berkompetisi dengan obat nondepolarisasi,
selanjutnya transmisi neuromuskular akan pulih.
4. Pada dosis yang berlebihan, asetilkolinesterase
inhibitor dapat bekerja berlawanan, berpotensiasi
terhadap pelumpuh otot nondepolarisasi . pada
penambahan, obat ini memperpanjang blockade
depolarisasi suksinilkoline.
5. Beberapa pemanjangan mula kerja pelumpuh otot
nondepolarisasi disebabkan insufisiensi ginjal dan
hati yang mungkin pula menambah durasi kerja obat
kolinesterase inhibitor.
6. Waktu yang dibutuhkan untuk memulihkan block
nondepolarisasi secara penuh bergantung pada
beberapa factor diantaranya pemilihan dan dosis
pemberian kolinesterase inhibitor , antagonis
pelumpuh otot dan luasnya block sebelum reverse.
7. Obat reverse sebaiknya diberikan secara rutin pada
pasien yang mendapat pelumpuh otot non
depolarisasi kalau ingin menunjukan reverse yang
penuh atau rencana operasi yang mempertahankan
intubasi dan ventilasi.
8. Dalam memonitoring pasien selama pemulihannya
dari blockade neuromuscular, dianjurkan
memberikan rangsangan tetanus selama 5 menit
dengan stimulasi 100Hz pada pasien teranestesi atau
dengan mengangkat kepala pada pasien yang sadar.
Jika tidak berhasil pasien harus diintubasi ulang dan
ventilasi diteruskan.

CHOLINESTERASE INHIBITOR : PENDAHULUAN

Penggunaan utama klinik kolinesterase inhibitor, disebut juga antikolinesterase adalah untuk reverse pelumpuh otot
nondepolarisasi. Bagaimanapun juga kolompok obat ini memiliki efek terhadap reseptor kolinergik di luar end plate
neuromuscular. Bab ini membahas farmakoligi kolinergik, mengupas tentang mekanisme kolinesterase inhibisi dan jenis
kolinesterase yang sering dipergunakan pada klinikal farmakologi (neostigmin, edrophonium pyridostigmin dan
physostigmin).

Farmakology Cholinergic : Pendahuluan

Sebutan kolinergik bersumber dari efek neurotransmitter asetilkolin, seperti efek yang berlawanan dengan
adrenergic, noradrenalin (norepineprine). Asetilkolin di sintesa pada ujung saraf oleh enzyme kolin asetiltransferase,
dengan reaksi katalisa dikedua asetilkoenzym A dan kolin (gambar 10-1) setelah itu lepas, asetilkolin akan cepat
terhidrolisa oleh asetilkolinesterase (kolinesterase sesungguhnya) kedalam asetat dan kolin.
 Gambar 10-1

The synthesis and hydrolysis of acetylcholine.

Asetilkolin adalah neurotransmitter pada sistem saraf parasimpatis (ganglion parasimpatetik dan sel effektor) bagian
dari system saraf simpatis ( ganglion simpatetik, medulla adrenal dan kelenjar keringat) beberapa neuron dalam sistem
saraf pusat dan inervasi saraf somatic otot skeletal (gambar 10-2).
 The parasympathetic nervous system uses acetylcholine as a preganglionic and postganglionic neurotransmitter.
Reseptor kolinergik memiliki subdivisi kedalam dua kelompok besar yang bergantung pada reaksinya pada
alkaloid muskarinik dan nikotinik (gambar 10-3). Stimulasi nikotinik pada ganglia autonomic dan reseptor otot skeletal
(reseptor) nikotinik, sedangkan aktifitas muskarinik pada sel effektor ujung organ pada otot polos bronchial, kelenjar ludah
dan sinoatrial node (reseptor muskarinik ). Reseptor nikotinik di block oleh pelumpuh otot nondepolarisasi (lihat bab 9)
dan reseptor muskarinik diblock oleh obat antikolinergik seperti sulfas atropine (lihat bab 11). Walaupun reseptor nikotinik
dan muskarinik berbeda terhadap responnya terhadap beberapa agonis (cth. Nikotin, muskarin) dan beberapa antagonis
(cth, pankuronium, atropine) keduanya respon terhadap asetilkonlin (table 10-1). Tujuan utama reversal pelumpuh otot
adalah memaksimalkan transmisi nikotinik sementara efek samping muskarinik minimal.
Table 10–1. Characteristics of Cholinergic Receptors.

Nicotinic Muscarinic
Location Autonomic ganglia Glands

Sympathetic ganglia Lacrimal

Parasympathetic ganglia Salivary

Skeletal muscle Gastric

Smooth muscle

Bronchial

Gastrointestinal

Bladder

Blood vessels

Heart

Sinoatrial node

Atrioventricular node

Agonists Acetylcholine Acetylcholine

Nicotine Muscarine

Antagonists Nondepolarizing relaxants Antimuscarinics

Atropine

Scopolamine

Glycopyrrolate
 Gambar 10-3.
The molecular structures of nicotine and muscarine. Compare these alkaloids with acetylcholine (Figure 10–1).
MEKANISME KERJA
Transmisi neuromuscular bergantung pada
asetilkolin yang terikat pada reseptor kolinergik nikotinik
pada motor end plate. Pelumpuh otot nondepolarisasi
berkompetisi dengan asetilkolin untuk berikatan pada sisi
ini. Selanjutnya terjadi hambatan transmisi
neuromuscular. Reversal block bergantung pada diffuse
gradual, redistribusi, metabolisme dan ekskresinya
pelumpuh otot dari tubuh (reversal spontan) atau dengan
pemberian obat-obat reversal tertentu (reversal
farmakologi). Kolinesterase inhibitor secara tidak
langsung meningkatkan jumlah asetilkolin yang ada untuk
berkompetisi dengan pelumpuh otot nondepolarisasi,
selanjutnya neurotransmitter akan pulih kembali.
Kolinesterase inhibitor di-inaktif oleh
asetilkolinesterase melalui ikatan enzym reverse.
Stabilitas ikatan yang berpengaruhi dan durasi kerja :
daya tarik elektrostatik dan ikatan hydrogen terhadap
edrophonium yang bekerja singkat, ikatan kovalen
neostigmin dan pyridostigmin yang terakhir lebih
panjang. Efek klinik durasi kolinesterase inhibitor,
bagaimanapun kemungkinan lebih dipengaruhi oleh
jumlah obat yang sampai diplasma. Perbedaan pada durasi
dipengaruhi dosis pemulihan. Kolinesterase inhibitor
reversible juga dipergunakan untuk mendiagnosa dan
mengobati myasthenia gravis (Chapter 37).
Organofospat, kelompok lain kolinesterase
inhibitor. Bentuknya sangat stabil dan ikatannya dengan
enzim bersifat irreversible. Penggunaan organofospat ,
seperti ekotiopat, untuk pengobatan glukoma yang
menghasilkan pemanjangan blockade suksinilkolin, sebab
obat ini juga menghambat pseudokolinesterase
(kolinesterase plasma, lihat bab 38).
Mekanisme kerja lain dari asetilkolinesterase
menghambat aktifitas kerja dan pemulihan fungsi
neuromuscular. Sebagai contoh, neostigmin yang
langsung berefek selaras pada reseptor nikotinik.
Selanjutnya pergerakan asetilkolin dan lepasnya oleh
saraf mungkin akan meningkat (mekanisme presinaptik).
Pada dosis yang berlebihan, asetilkolinesterase
inhibitor dapat bekerja berlawanan, berpotensiasi terhadap
pelumpuh otot nondepolarisasi . pada penambahan, obat
ini memperpanjang blockade depolarisasi suksinilkoline.
Dua mekanisme yang dapat diterangkan efek terakhir,
meningkatnya asetilkolin (depolarisasi motor end plate
yang meningkat) dan penghambatan aktifitas
kolinesterase. Neostigmin lebih kuat dari edrophonium
dalam menghambat pseudokolinesterase , akhirnya
menghambat esetilkolinesterase sehingga tidak dominant.
Kemudian walaupun neostigmin dapat sedikit
memperlambat metabolisme mivacurium, efek ini
berkaitan dengan kecepatan pulihnya blockade
mivacurium. Pada dosis yang besar, neostigmin sendiri
menyebabkan kelemahan blockade depolarisasi
neuromuscular.
 FARMAKOLOGI KLINIK

Karakteristik Farmakologi Umum

Meningkatnya asetilkolin menyebabkan efek kolinesterase inhibitor lebih dari reseptor nikotinik pada otot skeletal. (table
10-2). Kolinesterase inhibitar bersifat seperti reseptor kolinergik pada beberapa sistem organ, termasuk diantaranya :

Table 10–2. Muscarinic Side Effects of Cholinesterase Inhibitors.

Organ System Muscarinic Side Effects

Cardiovascular Decreased heart rate, bradyarrhythmias

Pulmonary Bronchospasm, bronchial secretions

Cerebral Diffuse excitation1

Gastrointestinal Intestinal spasm, increased salivation

Genitourinary Increased bladder tone

Ophthalmological Pupillary constriction

1
Applies only to physostigmine.

Reseptor kardiovaskular – efek muskarinik
yang agak dominant pada jantung adalah vagal, seperti
bradikardi yang secara cepat menjadi sinus arrest. Efek
ini pernah dilaporkan pada transplantsi yang baru
(denervated) jantung, tapi ini lebih mirip pada
transplantasi yang lebih dari 6 bulan pertama
(reenirvated).
Reseptor pernafasan, stimulasi muskarinik
dapat menghasilkan bronkospasme (kontraksi otot polos)
dan meningkatkan sekresi saluran nafas.
Reseptor serebral, physostigmin adalah
kolinesterase inhibitor yang dapat melewati sawar darah
otak dan dapat menyebabkan aktifitas difusi
elektroensepalogram oleh perangsangan reseptor
muskarinik dan nikotinik dalam susunan saraf pusat.
Tidak aktifnya reseptor nikotinik asetilkolin pada susunan
saraf pusat menyebabkan terjadinya anestesi umum (lihat
bab 7).
Reseptor gastrointestinal, stimulasi pada
muskarinik menyebabkan meningkatnya aktifitas
peristaltic (esophagus, lambung dan usus) dan sekresi
kelenjar (cth, ludah dan parietal). Bocornya anastomosis
usus saat operasi , mual dan muntah serta tertahannya
kotoran yang dapat disebabkan dari penggunaan
kolinesterase inhibitor.
Efek samping muskarinik yang tidak diinginkan
diperkecil dengan pemberian terlebih dahulu obat-obatan
antikolinergik seperti sulfas atropine atau glikopirulat
(lihat bab 11).
Durasi kerja kolinesterase inhibitor kedua
serupa. Pembuangan keduanya melalui metabolisme di
hati (25-50%) dan ekskresi di ginjal (50-75%). Kemudian
ada yang memperpanjang kerja pelumpuh otot
nondepolarisasi, yaitu insufisiensi ginjal dan hati,
memberikan kemungkinan untuk memanjangnya durasi
obat kolinesterase inhibitor.
Dosis kolinesterase inhibitor yang diperlukan
bergantung pada tingkatan block neuromuscular yang
harus di reverse. Biasanya bergantung pada respon
terhadap rangsangan saraf perifer, sebagai ketentuan tidak
ada nilai kolinesterase inhibitor yang dapat diberikan
segera untuk mereverse terhadap block maka perhatian
ditujukan kepada ada tidaknya respon terhadap stimulasi
tetanik saraf perifer. Dosis yang besar kolinesterase
inhibitor menyebabkan pemanjangan masa pemulihan.
Waktu yang diperlukan untuk proses reverse terhadap
pelumpuh otot nondepolarisasi ada beberapa factor,
termasuk pemilihan dan dosis kolinesterase inhibitor yang
diberikan, antagonis pelumpuh otot dan luasnya blockade
yang perlu dipulihkan. Sebagai contoh, edrophonium
memulihkan lebih cepat dari neostigmin, dosis besar
neostigmin akan lebih cepat memulihkan dari pada dosis
kecil, pelumpuh otot kerja sedang akan lebih cepat
dibanding pelumpuh otot yang bekerja panjang, block
yang ringan akan mudah dipulihkan dari pada block yang
dalam. ( misal tingginya getaran <10%). Pelumpuh otot
yang singkat dan sedang diperlukan dosis yang kecil
untuk reverse (untuk tingkatan blockade yang sama),
dibandingkan obat yang bekerja panjang dan ekskresi
yang bersamaan atau metabolisme yang proporsional
kecepatan pemulihannya pada obat yang bekerja singkat
dan sedang. Ini merupakan keuntungan yang dapat hilang
pada keadaan yang terjadi bersama penyakit organ yang
berat. (contoh, penggunaan vecuronium pada pasien
dengan gangguan fungsi hati) atau defisit enzyme
(contoh, mivacurium pada pasien dengan kelainan
homozygous atypical pseudokolin esterase). Bergantung
pada dosis pelumpuh otot yang diberikan, perbaikan yang
spontan menuju kepada keadaan yang adekuat dengan
pemulihan farmakologi yang memerlukan beberapa waktu
pada pelumpuh otot yang bekerja lama sebab
metabolismenya tidak signifikan dan ekskresi yang
lambat. Factor-faktor yang mempercepat proses
pemulihan berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian
residu kelumpuhan di ruang pemulihan dan rendahnya
angka komplikasi respirasi post operasi.
Walau waktu pemulihan fungsi
neuromuscular tidak bergantung secara signifikan ketika
reverse diberikan, beberapa klinikus merekomendasikan
untuk menunggu adanya pemulihan yang spontan (misal
getaran yang besarnya 10%). Muscle Relaxant Short dan
Intermediate Acting oleh karena itu memerlukan suatu
dosis yang lebih rendah dari agen balikan (untuk derajat
tingkat yang sama dari blokade) dibanding agen-agen
akting panjang, dan kotoran badan atau metabolisme
berbarengan menyediakan suatu menurut perbandingan
lebih cepat balikan dari agen-agen akting
intermediate/antara shortand. Keuntungan-keuntungan ini
dapat hilang di dalam kondisi-kondisi yang dihubungkan
dengan penyakit organ/ bagian badan akhir yang parah;
sulit; keras; berat (misalnya, pemakaian vecuronium di
suatu pasien dengan kegagalan hati) atau defisiensi enzim
(misalnya, mivacurium di suatu pasien dengan
pseudocholinesterase homozygous tidak lazim).
Tergantung pada dosis dari otot relaxant bahwa sudah
diberi, kesembuhan secara spontan ke(pada suatu
tingkatan cukup karena Mei balikan pharmakologis
mengambil lebih dari (sekedar) 1 h dengan pelemas otot
akting panjang oleh karena metabolisme mereka yang
tidak penting dan melambat kotoran badan. Faktor-faktor
berhubungan dengan balikan yang lebih cepat adalah juga
dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih rendah
dari kelumpuhan bersifat sisa di dalam ruang; kamar
kesembuhan dan suatu resiko yang lebih rendah dari
kesulitan-kesulitan berhubung pernapasan yang sesudah
operasi.
Obat reverse sebaiknya diberikan secara
rutin pada pasien yang mendapat pelumpuh otot non
depolarisasi kalau ingin menunjukan reverse yang penuh
atau rencana operasi yang mempertahankan intubasi dan
ventilasi. Pada akhirnya sedasi yang adekuar perlu
diberikan.
Penggunaan stimulator saraf tepi untuk
memonitor proses pemulihan dari blockade
neuromuscular dibahas pada bab 6 dan 9. secara umum,
besarnya stimulasi frekuensi yang lebih besar dengan
sensitifitas tes (tetani 100Hz > 50Hz train of four >
gelombang tunggal). Sejak stimulasi saraf tepi tidak
nyaman, alternative tes fungsi neuromuscular harus
dilakukan pada keadaan pasien bangun. Hal ini juga
sangat sensitif (mengangkat kepala > kekuatan respirasi >
kapasitas vital > volume tidal). Untuk itu disarankan pada
akhir pemulihan diberikan rangsangan tetani selama 5
detik dengan respon stimulasi 100Hz pada pasien
teranestesi atau dengan mengangkat kepala pada pasien
yang bangun. Jika pada saat akhir ini tidak berhasil maka
pasien harus diintubasi kembali dan ventilasi harus
diteruskan.
 ANTICHOLINERGIC SPESIFIK AGENT

NEOSTIGMINE

Struktur fisik
Neostigmin terbentuk dari karbamat dan group ammonium quarternary (gambar 10-4). Bentuk kovalennya
berikatan dengan asetilkolinesterase. Yang terakhir ini membuat molekul bersifat lipid-insoluble, oleh karena itu ia tidak
dapat melewati sawar darah otak.

Molecular structures of neostigmine, pyridostigmine, edrophonium, and physostigmine.

Dosis & Kemasan

Dosis maksimal neostigmin yang direkomendasikan adalah 0.08 mg/kg (hinga 5 mg pada dewasa), tetapi jumlah
yang lebih kecil sudah mencukupi (tabel 10-3). Neostigmin biasanya dikemas dengan konsentrasi larutan 1mg/ml dalam
10 ml, ada juga dengan konsentrasi larutan 0.5mg/ml atau 0.25mg/ml.

Table 10–3. The Choice and Dose of Cholinesterase Inhibitor Determine the Choice and
Dose of Anticholinergic.

Cholinesterase Usual Dose of Recommended Usual Dose of

Inhibitor Cholinesterase Anticholinergic Anticholinergic per mg of
Inhibitor Cholinesterase Inhibitor
Neostigmine 0.04–0.08 mg/kg Glycopyrrolate 0.2 mg

Pyridostigmine 0.1–0.4 mg/kg Glycopyrrolate 0.05 mg

Edrophonium 0.5–1 mg/kg Atropine 0.014 mg

Physostigmine1 0.01–0.03 mg/kg Usually not necessary NA

1
Not used to reverse muscle relaxants.

Pertimbangan Klinik
 Efek neostigmin (0.04mg/kg) biasanya terlihat
dalam 5 – 10 menit dan lebih dari sejam. Pada pasien
pediatrik dan orang tua terlihat lebih sensitif terhadap efek
ini, pengalaman onset yang lebih cepat pada pemberian
dosis yang lebih kecil. Durasi obat memanjang pada
pasien geriatri. Efek samping muskarinik akan minimal
dangan pemberian obat antikolinergik yang bersamaan.
Mula kerja glikopirolat (0.2mg glikopirolat dalam 1mg
neostigmin) mirip seperti neostigmin yang menyebabkan
sedikit takikardi pada pemberian bersama atropin (0.4mg
atropin dalam 1 mg neostigmin). Telah dilaporkan
neostigmin dapat melewati sawar plasenta pada bayi yang
menyebabkan bradikardi. Selanjutnya atropin merupakan
obat antikolinergik pilihan dari pada pasien gravida yang
menerima neostigmin. Neostigmin juga dipergunakan
untuk pengobatan miastenia gravis, atonia kandung kemih
dan ileus paralitik. Neostigmin (50-100μg) telah
dipergunakan sebagai tambahan pada pemberian anestesi
intratekal yang memanjangkan blockade sensori dan
motorik, diperkirakan dengan inhibisi sehingga pelepasan
asetilkolin terhenti. Bagaimanapun juga, efek samping
berupa mual, muntah, sulit buang air besar, masa pulih
yang lebih lama dan bradikardi yang resisten terhadap
atropin,pada neostigmin dosis besar (200μg)

PYRIDOSTIGMIN

Struktur Fisik
Pyridostigmin tersusun seperti neostigmin hanya pada ammonium quarternary berikatan dengan cincin phenol.
Pyridostigmin seperti kovalen neostigmin yang berikatan dengan kolinesterase dan merupakan lipid solubility.

Dosis dan kemasan

Pyridostigmin potensinya seperlima dari neostigmin dan mungkin diberikannya dalam dosis hingga 0.4mg/kg
(total 20mg pada orang dewasa). Dikemas dalam konsentrasi 5mg/ml.

Pertimbangan Klinik
Mula kerja pyridostigmin lebih lambat (10-15 menit) dari pada neostigmin dan durasinya sedikit lebih lama (>2
jam), dosis sama pada pengobatan antikolinergik yang diberikan untuk mencegah bradikardi. Sekali lagi, glikopirolat
(0.05mg dalam 1mg pyridostigmin) lebih disukai karena onsetnya lebih lambat dari atropin (0.1mg dalam 1mg
pyridostigmin).

EDROPHONIUM

Struktur Fisik
Karena merupakan grub karbamat yang lemah, edrophonium harus diberi bersama ikatan nonkovalen pada enzym
kolinesterase. Grub ammonium quarternary merupakan larutan lemak terbatas.

Dosis dan Kemasan

Edrophonium kurang dari sepersepuluh potensinya dibanding dengan neostigmin. Dosis yang direkomendasikan
adalah 0.5-1 mg/kg. Edrophonium yang tersedia larutan dengan 10mg/ml. sediaan ini sudah dikombinasi dengan obat
atropin (Enlon-plus ; 10mg edrophonium dan 0.14mg atropin per milliliter

Pertimbangan Klinik
Edreophonium memiliki mula kerja yang paling cepat (1-2 menit), dan durasi yang pendek terhadap efek
kolinesterase inhibitor. Dosis kecil tidak dapat diberikan karena pelumpuh otot yang bekerja panjang tidak berefek terhadap
edrophonium. Dosis yang lebih besar memperpanjang durasi yang lebih sejam. Pada pasien yang usia tua atau pada pasien
yang sensitif terhadap reverse edrophonium (tidak sama dengan neostigmin). Edrophonium tidak lebih efektif dari pada
neostigmin dalam mereverse blockade neuromuskular tapi mungkin lebih efektif dalam mereverse blockade mivacurium.
Pada dosis yang sama, efek muskarinik edrophonium lebih kecil dibanding neostigmin atau pyridostigmin, obat
antikolinergik yang diperlukan hanya setengahnya. Edrophonium ber-onset cepat sebanding atropin (0.014mg atropin
dalam 1 mg edrophonium). Walaupun glikopirolat (0.007mg dalam 1 gram edrophonium) dapat juga dipergunakan akan
tetapi memerlukan waktu beberapa menit lebih dahulu dari edrophonium untuk menghindari kemungkinan bradikardi.

PHYSOSTIGMIN
Struktur Fisik
Physostigmin berupa amin tertiary yang merupakan grub karbamat tetapi bukan ammonium quarternary.
Selanjutnya physostigmin larutan dalam bentuk lemak dan hanya tersedia sebagai obat kolinesterasi inhibitor untuk
penggunaan klinik yang dapat melewati sawar darah otak.

Dosis dan Kemasan

Dosis physostigmin adalah 0.01-0.03mg/kg. sediaannya dalam larutan yang mengandung 1mg/ml.

Pertimbangan Klinik
Physostigmin merupakan larutan lemak dan masuk ke SSP yang berguna untuk mereverse blockade nondepolarisasi.
Dengan alasan yang sama, physostigmin efektif untuk pengobatan toksisitas kolinergik sentral yang disebabkan atropin
atau scopolamin ( lihat bab 11). Sebagai tambahan, physostigmin mereverse beberapa depresi SSP dan delerium yang
ditimbulakan benzodiazepin dan volatile anestesi. Physostigmin (0.04mg/kg) menunjukan efektif dalam mencegah
menggigil setelah operasi. Dilaporkan physostigmin merupakan antogonis morphin yang menyebabkan depresi pernafasan,
sepertinya disebabkan morphin mengurangi lepasnya asetilkolin di dalam otak. Efek ini bersifat sementara, dosis ulangan
mungkin diperlukan. Bradikardi jarang terjadi pada pemberian dosis yang tepat. Tetapi atropin atau glikopirolat harus
segera diberikan. Sebab glikopirolat tidak melewati sawar darah otak, ini tidak bisa mereverse efek SSP oleh physostigmin
(lihat bab 11), efek samping muskarinik yang lain yang mungkin terjadi diantaranya salivasi yang banyak, muntah dan
kejang. Hal lain yang jelas dari kolinesterase inhibitor , physostigmin kebanyakan dimetabolisme di dalam plasma esterase,
karena itu ekskresi ginjal tidak begitu penting.

SUGGESTED READING
Bevan DR, Donati F, Kopman AF: Reversal of neuromuscular blockade.
Anesthesiology 1992;77:785. This article covers methods of
determining adequacy of reversal, anticholinesterase pharmacology, and
clinical conditions affecting reversal.
Bevan JC, Collins L, Fowler C, et al: Early and late reversal of
rocuronium and vecuronium with neostigmine in adults and children.
Anesth Analg 1999;89:333. One study demonstrating no advantage to
delaying reversal of blockade until some degree of spontaneous reversal.
Evers AS, Maze M: Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principles
and Clinical Practice. Elsevier Churchill Livingstone, 2004.
Joshi GP, Garg SA, Hailey A, Yu SY: The effects of antagonizing
residual neuromuscular blockade by neostigmine and glycopyrrolate on
nausea and vomiting after ambulatory surgery. Anesth Analg
1999;89:628. Reversal with neostigmine did not increase the incidence
of nausea and vomiting or the need for antiemetic therapy in outpatient
surgery.
Klamt JG, Garcia LV, Prado WA: Analgesic and adverse effects of a low
dose of intrathecally administered hyperbaric neostigmine alone or
combined with morphine in patients submitted to spinal anesthesia: pilot
studies. Anaesthesia 1999; 54:27. Multiple side effects of intrathecal
neostigmine, even at relatively low doses, are described.

Fuchs-Buder T, Ziegenfub T, Lysakowski K, Tassonyi E: Antagonism of Stoelting RK: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3rd
vecuronium-induced neuromuscular block in patients pretreated with ed. Lippincott, William & Wilkins, 1999.
magnesium sulphate: Dose-effect relationship of neostigmine. Br J
Anaesth 1999;82:61. Magnesium sulfate treatment prolongs Taylor P: Anticholinesterase agents. In: Goodman and Gilman's
neuromuscular blockade by slowing spontaneous reversal but does not Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. Hardman JG (editor).
appear to affect reversal of blockade by neostigmine. McGraw-Hill, 2002. An excellent overview of this drug class.
 DISKUSI KASUS: GAGAL NAFAS DI RUANG PEMULIHAN
Wanita ,66 tahun dengan berat badan 85 kg dibawa ke ruang pemulihan setelah menjalani operasi
cholecystectomy. Dia menerima teknik anestesi diantaranya isofluran dan pancuronium untuk pelumpuh otot. Kesimpulan
prosedur yang dijalankan, anestesiologist memberikan morphin 6 mg untuk pengontrolan nyeri post opersi dan 3mg
neostigmin dengan 0.6mg glikopirolat untuk mereverse sisa blockade neuromuskular. Dosis kolinesterase inhibitor sudah
sesuai petunjuk dasar klinikal. Walaupun ia sudah nafas spontan secara normal saat tiba di ruang pemulihan, volume tidal
pasien secara cepat menurun. Analisa gas darah arteri menunjukan PaCO2 62mmHg, PaO2 110mmHg dan pH 7.21
dengan FiO2 (fraksi oksigen inspirasi) 40%.

Obat yang mana yang dapat menjelaskan mengapa pasien ini mengalami hipoventilasi?
Isofluran, morphine sulfat dan pancuronium semua intervensi dengan pasien menjaga respon ventilasi yang
normal pada peningkatan PaCO2.

Mengapa pernafasan pasien memburuk saat di ruang pemulihan?

Hal yang mungkin termasuk memperlambat onset kerja morphine sulfat, kurangnya stimulasi sensori di sekitar
pemulihan, fatiqnya otot pernafasan dan balutan yang menyebabkan nyeri perut bagian atas.

Apakah pasien tetap mempunyai resiko blockade pelumpuh otot yang tersisa?
Jika dosis dari neostigmine tidak ditentukan oleh respon itu ke(pada suatu perangsang syaraf yang sekeliling, atau
jika kesembuhan dari fungsi otot dengan berkekurangan diuji setelah narkoba balikan diberi, blokade otot saraf gigih
adalah mungkin. Mengasumsikan, sebagai contoh, bahwa pasien mempunyai minimal atau tidak ada respon untuk memaraf
rangsangan tetanic pada 100 Hz. Bahkan dosis yang maksimal dari neostigmine (5 mg) tidak boleh namun sudah cukup
membalikkan kelumpuhan. Oleh karena variabilitas pasien yang mahabesar, respon itu kepada rangsangan syaraf sekeliling
harus selalu dimonitor ketika pelemas otot akting panjang intermediateor diatur. Meskipun jika balikan parsial dicapai,
kelumpuhan boleh bertambah buruk jika pasien hypoventilates. Faktor-faktor lain ( sebagai tambahan terhadap
asidosis yang berhubung pernapasan) bahwa merusak yang balikan dari pelemas otot nondepolarizing termasuk
kelumpuhan otot saraf yang kuat, gangguan-gangguan asam aki (hypermagnesemia, hipokalemia, dan
hipokalsemia), hipotermia (temperatur <32°C), interaksi obat (lihat Table 9-4), alkalosis metabolisme (dari
menyertakan hipokalemia dan hipokalsemia), dan hidup sejaman penyakit-penyakit (lihat Table 9-7).

Bagaimana Bisa Tingkat dari Balikan Diuji?

Rrangsangan Tetanic adalah suatu test yang gelisah tetapi yang sensitip transmisi saraf otot dalam satu terjaga
pasien. Oleh karena jangka waktu nya yang lebih pendek, menggandakan meledak rangsangan dimaklumi lebih baik
daripada tetany oleh pasien-pasien yang sadar. Banyak lainnya ujian-ujian transmisi saraf otot, seperti kapasitas vital dan
volume pasang surut, bersifat tidak dapat merasakan seperti mereka boleh masih muncul normal ketika 70-80% dari sel
yang peka rangsangan dihalangi. Sebenarnya, 70% dari sel yang peka rangsangan boleh tetap (sebagai) menghalangi
meskipun satu respon kelihatannya normal ke(pada rangsangan TOF. Kemampuan itu untuk mendukung suatu lift kepala
untuk 5 s, bagaimanapun, menunjukkan bahwa lebih sedikit dibanding 33% dari sel yang peka rangsangan diduduki oleh
otot relaxant.

Apa Yang Perawatan Akan Anda Menyarankan?

Ventilasi harus dibantu untuk mengurangi asidosis yang berhubung pernapasan. Meskipun jika fungsi yang
diaphragmatic muncul blokade untuk bersifat cukup, bersifat sisa dapat menjurus kepada penghalang trayek udara dan
perlindungan trayek udara lemah(miskin. Lebih banyak neostigmine (dengan satu anticholinergic) bisa diatur sampai ke
suatu maksimum merekomendasikan dosis dari 5 mg. Jika ini tidak cukup membalikkan kelumpuhan, perlindungan
ventilasi tiruan dan trayek udara harus didirikan/dimulai dan dilanjutkan sampai fungsi otot saraf adalah secara penuh
dipulihkan.