No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah pemeriksa menerima rekam medis dari petugas yang

melaksanakan pengkajian klinis awal?
2. Apakah pemeriksa membaca data pengkajian awal klinis?

3. Apakah pemeriksa memanggil pasien ke ruang periksa?

4. Apakah pemeriksa memeriksa kesesuaian identitas pasien dengan

data pada rekam medis?
5. Apakah pemeriksa melakukan anamnesa?

6. Apakah pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang sederhana sesuai indikasi?
7. Apakah pemeriksa melakukan Diagnosis Klinis dan Diagnosis
Banding?
8. Apakah pemeriksa melakukan penatalaksanaan komprehensif (Plan)
sesuai dengan standar yang ditetapkan?
9. Apakah pemeriksa melakukan Konseling dan Edukasi kepada pasien
dan atau keluarga?
10. Apakah pemeriksa melakukan kriteria rujukan sesuai indikasi?

11. Apakah pemeriksa melakukan dokumentasi data hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kesimpulan
diagnosa, rencana terapi, serta konseling dan edukasi di dalam
rekam medis?
Jumlah

𝑌𝐴
Compliance rate (CR) = 𝑌𝐴+𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾
𝑋 100% = ………………………………………………..

………………………………

Pelaksana/ Auditor