SURAT KETERANGAN KEBENARAN ORANG TUA (SKKOT)

Nomor : ………………………………………………(harus diisi dari desa/lurah)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ……………………

Kecamatan ………………………, menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang
dibuat tanggal, ……………….., oleh :

Yang membuat pernyataan (yang mengetahui telah dilaksanakan pernikahan orang tuanya) :
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin : L / P*coret
Agama : …………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Data Anak dan atau yang membuat Akta kelahiran : ---------------------------------------
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin : L / P*coret
Anak ke : …… ( …………………….. ).

Adalah benar anak kandung dari :

Data Orang Tua : ------------------------------------------------------------------------------

Ayah : …………………………………………………………………….
Ibu : …………………………………………………………………….
Kedua orangtuannya telah melaksanakan pernikahan di Kecamatan ………………………..
Kabupaten Bogor, pada tanggal ………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab, serta
diberikan khusus untuk keperluan Pencatatan Akta Kelahiran.

……………………………,200..
Nomor : ………………………….
(Nomor harus diisi Kecamatan)
Camat, ……………………….. Kepala Desa/Kelurahan ……………

……………………………….. ……………………………………..
NIP. : ………………………… NIP : ……………………………….

Diberikan untuk perkawinan di Kabupaten Bogor,

dibawah tahun 1974 (UU.Perkawinan No.1/1974).
 SURAT PERNYATAAN
(SURAT KETERANGAN KEBENARAN ORANG TUA)
Yang bertanda tangan dibawah ini (yang mengetahui telah dlaksanakan pernikahan orang
tuanya) :
Nama :
…………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir : ………………………………… Jenis Kelamin : L /
P*(coret)
Agama :
…………………………………………………………………………………...
Hubungan Keluarga :
…………………………………………………………………………………...
(dengan yang menikah)
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………...
Alamat :
…………………………………………………………………………………...
.
Dengan ini menyatakan bahwa, telah dilaksanakan pernikahan pada tanggal
……………….…. Tahun ………………. di Kecamatan …………………….. Kabupaten
Bogor, antara :

Data Orang Tua :

SUAMI
Nama :
…………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………
………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………...

ISTERI
Nama :
…………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………
………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………...

Dengan Wali :
Nama :
…………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………
………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………...
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………...
Alamat :
…………………………………………………………………………………...

Dengan Saksi-saksi :
1. Nama :
…………………………………………………………………………………...
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………
………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………...
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………...
 Alamat :
…………………………………………………………………………………...

2. Nama :
…………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………
……………………………………………….
Agama :
…………………………………………………………………………………..
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..
Dan telah dikarunia seorang anak L / P*, anak ke : ….(…..…………)
Nama :
…………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………
……………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, saya menyadari apabila
memberikan keterangan tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan.

Saksi :

……………………………….,……..
1. ……………………(……………………..) Yang membuat pernyataan,
nama jelas
materai Rp.
6000,-
2. …………………….(……………………..)
nama jelas
……………………………………..
tanda tangan dan atau cap jempol
Diberikan untuk perkawinan di Kabupaten Bogor,
 S U R A T P E R N Y A T A AN

Jarak anak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Data Orang Tua :

SUAMI : -------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………….………………………………………….
KTP Nomor : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

ISTERI : --------------------------------------------------------------------------------------

Nama :………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
KTP Nomor : …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ,bahwa :

Data Anak : -------------------------------------------------------------------------------------

Nomor Akta : .........................................
Nama : ………..………………..………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………..………………..……Anak ke. ……( ….……………)
Jenis kelamin : L / P)*

Adalah benar anak kandung saya, hasil perkawinan tanggal ……………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
apabila saya memberikan pernyataan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

………………………………….. 200……
Yang Membuat Pernyataan

Suami, Isteri

materaiRp.6000,-

---------------------- --------------------
catatan,bagi susunan anggota keluarga
yang jarak kelahirannya melebihi 10 thn keatas
 S U R A T P E R N Y A T A AN

Singkatan nama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir :……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ( L / P )*
Pekerjaan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Singkatan nama ayah/ibu yang tertulis dan tercatat dalam Akta nikah, adalah (bukan
kepanjangan/kepanjangan)*dari…………………………………………….
2. Singkatan nama anak adalah ( bukan kepanjangan / kepanjangan )** dari
…………………………………………………………………………………………..

Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dicantumkan dalam akta kelahiran yang akan diproses.

Demikian untuk diketahui

………………………………………………….
Yang membuat
pernyataan

....................................................
Orang yang berkepentingan

Catatan:
* Diperuntukan bagi nama orangtua/anak
Yang terdapat/tidak singkatan namun tidak
Dipanjangkan
** bagi nama anak yang terdapat/tidak singkatan
 SURAT PERNYATAAN
Anak ibu Non
muslim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Orang Tua : -------------------------------------------------------------------------------------

ISTERI : -------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………….………………………………………….
KTP Nomor : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

SUAMI : --------------------------------------------------------------------------------------

Nama :………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
KTP Nomor : …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa anak yang bernama : -------------------------------------

DATA ANAK :

Nama : ………..………..………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………..………………..……Anak ke. ……( ….……………)
Jenis kelamin : L / P)* coret yang tidak sesuai

Adalah benar anak kandung saya yang lahir sebelum melangsungkan perkawinan agama maupun
catatan sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya dan apabila saya memberikan pernyataan
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

Bogor,……………………
Yang menyatakan,

Ayah Ibu

Materai Rp.6000,-

(………………………. )
(……………..…………)
 S U R AT P E R N YATAA N
Anak ibu

Yang bertanda tangan di bawah ini : ---------------------------------------------------------------

I. ISTERI,
NAMA : …………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
RT...... RW. ........ Desa/Kel.............................................................
Kecamatan ........................................................ Kab.Bogor.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : --------------------------------------------

II. DATA ANAK :

Nama : …………………………………………………………….............
Tmpt/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………….
Anak ke : ……(………….) L /P)*

Benar anak kandung saya dan perkawinannya belum dicatatkan di Kantor Urusan Agama,
dengan : --------------------------------------------------------------------------------------

III. SUAMI,
NAMA : …………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
RT...... RW. ........ Desa/Kel.............................................................
Kecamatan ........................................................ Kab.Bogor.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, saya menyadari apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

Bogor, …………………………….
Yang membuat pernyataan,

ISTERI, SUAMI,

materai
Rp.6000,-

……………………… ………………………

doc/anakandung/kemat05

F-1.04
 SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA

Yang bertandatangan di bawah ini : (orang tua )

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia : …………………………………Jenis Kelamin : ( L / P )*
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : …………………………………………………………….
RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
Memberikan kuasa kepada : ----------------------------------------------------------------------

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga : ............................................................................................
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : …………………………………………………………….
RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
No. Telpn / HP : …………………………………………………………….

Untuk mengisi biodata Akta Kelahiran, sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan
yang sebenarnya, atas nama :

Nama lengkap : …………………………………………………………….............

Tempat/tgl lahir/usia : ………………………………….....................................................
Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke : ……( ………………………..)

Bogor,-----------------------2008
Yang di beri kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
Rp.6000,

(……………………….) (……………………….)

*) coret yang tidak sesuai.

Budhay/asalusul
Dapat Di Foto Copy
 FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : ----------------------------------------------------

PELAPOR :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
KTP/NIK : …………………………………………………………………….
Umur : ………………………L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Hubungan dengan : …………………………………………………………………….
Yang mati

Melaporkan bahwa : ----------------------------------------------------------------------

ALMARHUM/AH:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
KTP/NIK : …………………………………………………………………….
Umur : ………………………
Jenis Kelamin : L / P*(coret yg tdk perlu)
Agama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Data Orang Tua : -------------------------------------------------------------------------------
(Yang meninggal)
Ayah : …………………………………………………………………….
Ibu : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada : --------------------------------------------------------------

Tanggal/Hari : …………………………………………………………………….
Pukul : …………..
Bertempat di : …………………………………………………………………….
Penyebab kematian : …………………………………………………………………….
Bukti kematian : …………………………………………………………………….

Seluruh Keterangan Data yang saya nyatakan dalam Formulir ini benar, dan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Kematian (visum) dari dokter/petugas kesehatan ;
2. KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan ;
3. Akta kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki) ;
4. Akta Perkawinan ;
5. Surat Kuasa apabila keluarga menguasakan.
6. Dokumen Kependudukan lainnya : ………………………

………………….,………….
Pelapor,

Materai Rp. 6000,-

 S U RAT K UASA
Kematian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

YANG MENGUASAKAN : ----------------------------------------------------------------------

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Hubungan dengan : …………………………………………………………………….
Yang mati. (lampirkan Kartu Keluarga & KTP)

Menguasakan kepada :
YANG DIKUASAKAN: ----------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L / P*(coret yg tdk perlu)
Agama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Untuk mencatatkan kematian, atas nama :

ALMARHUM/AH : -------------------------------------------------------------------------------
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Umur : ………………………L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Penyebab kematian : …………………………………………………………………….
Bukti kematian : …………………………………………………………………….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….,………….
Yang dikuasakan Yang menguasakan,

Materai Rp. 6000,-

--------------------- -----------------------------
 S U R AT P E R N YATAA N
Anak ibu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ibu : -------------------------------------------------------------------------------

NAMA : …………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Data Anak : -------------------------------------------------------------------------------

Nama : …………………………………………………………………….
Tmpt/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………….
Anak ke : ……(………….) L /P)*
Benar anak kandung saya dan perkawinannya belum dicatatkan di Kantor Urusan Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, saya menyadari apabila memberikan keterangan tidak benar dan palsu, saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bogor, …………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

………………………

doc/anakandung/kemat05
FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN WNI DI LUAR DAERAH
(LUAR NEGERI)

Nama Kepala Keluarga : .............................................................................

Nomor Kartu Keluarga : .............................................................................

JENAZAH
NAMA : .............................................................................
Jenis kelamin : .............................................................................
Tgl.lahir / Umur : .............................................................................
Tempat kelahiran : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Desa/Kel. .............................................................
Kecamatan .........................................Kab. Bogor.
Anak ke : ........ (...............................)
Tanggal Kematian : .............................................................................
Pukul : .............................................................................
Sebab Kematian : .............................................................................
Tempat Kematian : .............................................................................

DATA ORANG TUA

AYAH
Nama lengkap : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

IBU
Nama lengkap : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

PELAPOR
NAMA : .............................................................................
Tempt Tgl.Lahir : .............................................................................
ALAMAT : .............................................................................
: .............................................................................
Desa/Kel. .............................................................
Kecamatan .........................................Kab. Bogor.

Seluruh Keterangan Data yang saya nyatakan dalam Formulir ini benar, dan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

...................., ......................200....

Pelapor,
materai Rp. 6000,-
K O P GEREJA

SURAT KETERANGAN
NOMOR: ...........................

Majelis Jemat .................................................................... dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Alamat :

Adalah anak ke ...... (..........) dari pasangan suami isteri :

.....................................................................

Dan

.....................................................................

Yang perkawinannya dilaksanakan pada tanggal .........................................................

Di Gereja ...............................................................................................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan pengurusan
Akte Kelahiran.

........................................, 2008.

................................ ................................
 S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan di bawah ini :----------------------------------------------

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………......

KTP/NIK : ……………………………………………………………………......
Umur : ………………………L / P* (coret yg tdk perlu)
Pekerjaan : ……………………………………………………………………......
Alamat : ……………………………………………………………………......
Hubungan Keluarga : ………………………………………………………………….........

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah mencatatkan
Kelahiran, atas nama :

Data yang membuat

Akta Kelahiran : ------------------------------------------------------

Nama : …………………………………………………………….
Tmpt/Tgl.Lahir : …………………………………………………………….
Anak ke : ……(………….) L /P)*

Data orang tua : ------------------------------------------------------

AYAH
Nama lengkap : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

IBU
Nama lengkap : ............................................................................
Tempat Tgl.Lahir / Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Saya menyadari bahwa apabila memberikan keterangan tidak benar dan palsu akan
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

----------------------------,2008
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

-----------------------------------
SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA

Yang bertandatangan di bawah ini : (orang tua )

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia
Pekerjaan
Alamat
Memberikan kuasa kepada
: …………………………………Jenis Kelamin : ( L / P )*
: ……………………………….............................................
: …………………………………………………………….
RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
: ----------------------------------------------------------------------

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga : ............................................................................................
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : …………………………………………………………….
RT. .. RW. .. Ds/Kel. ………………. Kec. ………………
No. Telpn / HP : …………………………………………………………….

Untuk mengisi biodata Akta Kelahiran, sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan
yang sebenarnya, atas nama :

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia : ………………………………….Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke : ……( ………………………..)

Bogor,-----------------------2008
Yang di beri kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
Rp.6000,

(……………………….) (……………………….)

*) coret yang tidak sesuai.

Budhay/asalusul
Dapat Di Foto Copy
S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertandatangan di bawah ini : ----------------------------------------------------

PELAPOR : -------------------------------------------------------------------------------------------

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga : (Orang Tua, Atas nama sendiri dan Dikuasakan)*
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : …………………………………………………………….
RT. ..... RW..... Ds/Kel. …...............................…………. Kec.
……………….........................Kab./Kota....................
No. Telpn / HP : …………………………………………………………….

Telah mengajukan permohonan Akta Kelahiran, atas nama : ------------------------

Nomor Akta : ................. /CS/2008, Tgl. Pendaftaran : ........................................

Nama lengkap : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia : ………………………………….Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke : ……( ………………………..)

Permohonan pendafataran akta yang saya ajukan akan saya konfirmasikan dalam jangka
waktu 2 (dua) minggu, dan apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak akta yang telah
memenuhi peryaratan dan selesai diproses tidak diambil, maka akta kelahiran tersebut batal
dengan sendirinya, dan saya harus mengajukan kembali dengan persyaratan yang berlaku pada
saat pengajuan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Cibinong, ......................................2008

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

.............................
...........
Nama jelas

Doc/asalusul/konfirmasi
S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertandatangan di bawah ini : ----------------------------------------------------

PELAPOR : -------------------------------------------------------------------------------------------

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir/usia : ………………………............… Jenis Kelamin : ( L / P )*
Hubungan Keluarga : (Orang Tua, Atas nama sendiri dan Dikuasakan)*
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : …………………………………………………………….
RT. ..... RW..... Ds/Kel. …...............................…………. Kec.
……………….........................Kab./Kota....................
No. Telpn / HP : …………………………………………………………….

Telah mengajukan permohonan Akta Kelahiran, atas nama : ------------------------

Nomor Akta : ................. /CS/2008, Tgl. Pendaftaran : ........................................

Nama lengkap : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir/usia : ………………………………….Jenis Kelamin : ( L / P )*
Anak ke : ……( ………………………..)

Seluruh keterangan yang saya nyatakan dalam permohonan pendaftaran akta adalah benar
dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

Permohonan pendaftaran akta yang saya ajukan akan saya konfirmasikan dalam jangka
waktu 2 (dua) minggu, dan apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak akta yang telah
memenuhi peryaratan dan selesai diproses tidak diambil, maka akta kelahiran tersebut batal
dengan sendirinya, dan saya harus mengajukan kembali dengan persyaratan yang berlaku pada
saat pengajuan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Cibinong, ......................................2008

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

.............................
...........
Nama jelas

Doc/asalusul/konfirmasi