RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JITRA SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA | NAPZA Nomor : R/ 09 7 Xil/ 2015 Dengan ini di terangkan bahwa : NAMA : JEPRI PRANATA TEMPAT / TANGGAL LAHIR) =: ~~ KARANG TINGGI, 09 APRIL 1994 PEKERJAAN sae ALAMAT + KARANG NANDING KAB. BENGKULU TENGAH KEPERLUAN : | MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN Telah dilakukan pemeriksaan Narkoba / NAPZA terhadap yang bersangkutan meliputi pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan Laboratories terhadap Urine dengan metode Rapid Immuno Assay ( RIA ), dengan hasil TIDAK TERDAPAT / TERBAPAT tanda — tanda gejala ketergantungan Narkoba / NAPZA sebagai berikut: 1. Fisik a. Kesadaran : Normal b. Sikap : Kooperalif ¢. Tingkah Laku : Normal d. Penampilan :Rapi e. Tanda Vital Tensi .-/-MmHg Nadi > -X/Menit Suhu : Afebris Pernapasan : -X/Menit f. Mata : Conjungtiva: Normal Pupil : Normal g. Muka = Normal h. Kulit + Normal i, AnggotaGerak —_: - Normal > - Tremor : Negatif (-) J. Test Keseimbangan_: - Dengan jalan lurus : Normal - Membentang tangan kemudian jongkok Normal ~ Menunjuk Hidung Tepat 2. Laboratoris a. AMPHETAMINE Negatif (-) b. METHAMPHETAMINE Negatif (- ) THC Negatif (-) d. MORPHIN Negatif (-) Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berdasarkan atas sumpah Jabatan, earl Desember 2015 an Kae |DOKES POLDA BENGKULU YANG BERSANGKUTAN Dl KTER PEMERIKSA JEPRIPRANATA Catatan :Tidak berlaku apabila ybs. Setelah Surat Keterangan ini Dikeluarkan Mengkonsumsi