Anda di halaman 1dari 1

JUDUL DAFTAR TILIK

NO.DOKUMEN :
DAFTAR NO. REVISI :
TGL. TERBIT :
PEMERINTAH KAB. TEGAL TILIK PUSKESMAS BUMIJAWA
HALAMAN :

Ditetapkan Oleh: BEGJO UTOMO SKM,M.KES


Kepala Puskesmas Bumijawa NIP. 19700512 199403 1 007

Nama PK/IK : ………………...

Unit : ………………...

Petugas : ………………...

Tanggal : ………………...

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 √

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah 5

Compliance rate (CR) 5

Bumijawa, ……………………

Observer Tindakan

dr. ……………………………
NIP: ………………………….

Anda mungkin juga menyukai