KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Pertahanan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1476667464
No. Identitas KTP : 1601144211910006

KTP IJAZAH
Nama : NOVRILIA KUMALA SARI NOVRILIA KUMALA SARI

Tempat / Tanggal Lahir : BATURAJA / 02-11-1991 OGAN KOMERING ULU / 02-11-1991

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Sriwijaya

Akreditasi :B Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun : 102309-04-2016 / 2016
Formasi Jabatan : DOKTER UMUM AHLI PERTAMA (SUBBAGYANKES BAGRUMGA ROUM
SETJEN KEMHAN ) [ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-10-2018 / 22:01:18

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan
[ ]
1 Tinggi Negeri (BAN-PT),
IPK :
(1) PT Negeri dengan IPK > = 2,75
(2) PT Swasta dengan IPK > = 3,00
Ket:
Scan Ijazah Asli (SD, SMP, SMA dan D.III/S.1) serta scan FC Sertifikat Akreditasi Jurusan
Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan
[ ]
2 Tinggi Negeri (BAN-PT), IPK : (1) PT Negeri dengan IPK > = 2,75 (2) PT Swasta dengan IPK > = 3,00 Ket: Scan Ijazah Asli
(SD, SMP, SMA dan D.III/S.1, FC Sertifikat Akreditasi PT)
Pas Foto Berwarna dengan latar belakang merah, Tanpa Kacamata, Tanpa Penutup Kepala (Laki-Laki) serta memiliki
[ ]
3 perbandingan ukuran 3:4
Surat lamaran diupload, ditulis tangan/diketik menggunakan komputer bermaterai Rp. 6.000,- ditandatangani dengan pena
[ ]
4 warna hitam.

Surat Keterangan Lainnya :

(1) Surat Pernyataan Ikatan Dinas 10 tahun, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah dan Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Gerakan yang Menentang Pancasila (bermaterai
Rp.6.000,-).
Kementerian Pertahanan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1476667464
No. Identitas KTP : 1601144211910006

KTP IJAZAH
Nama : NOVRILIA KUMALA SARI NOVRILIA KUMALA SARI

Tempat / Tanggal Lahir : BATURAJA / 02-11-1991 OGAN KOMERING ULU / 02-11-1991

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Sriwijaya

Akreditasi :B Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun
Formasi Jabatan
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
: 102309-04-2016 / 2016
: DOKTER UMUM AHLI PERTAMA (SUBBAGYANKES BAGRUMGA ROUM
SETJEN KEMHAN ) [ ]
:
: 13-10-2018 / 22:01:18

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

(2) Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah

(3) Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RS Pemerintah (dapat menyusul setelah dinyatakan lulus)
(4) Memiliki Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian

Transkrip Nilai Asli yang berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi Badan Akreditasi
[ ]
5 Nasional
(1) PT Negeri dengan IPK > = 2,75
(2) PT Swasta dengan IPK > = 3,00

Bagi Tenaga Kesehatan Melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) yang bukan STR Internsip
Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan
[ ]
6 Negara Kesatuan Republik Indonesia
(1) Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman Kependudukan yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan catatan Sipil (Dukcapil).
(2) Surat Keterangan Tidak bersuami/beristrikan seorang yang berkewarganegaraan asing dari kelurahan.
(3) Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan usia maksimal 35 Tahun 0 bulan 0 hari pada saat pendaftaran
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Pertahanan

Nomor Registrasi 1476667464

Nama NOVRILIA KUMALA SARI
Jabatan DOKTER UMUM AHLI PERTAMA (SUBBAGYANKES BAGRUMGA ROUM SETJEN KEMHAN
) [ ]