Nama : NABILA SAFIRA

NIM POMR : 201810401011005

Kelompok : E-30

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Planning
Summary Problem
Clue And Cue Initial Dx Diagnosi Therapy Monitoring Education
Of Data Base List
s
Nama : Ny. Sawi - Ny. S, 65 1.ODS 1. ODS - Tes - Lyteers ed 4 - Subjektif - Menjelaskan kepada
Jenis Kelamin : Perempuan tahun Dry Eyes Dry Eyes Schimer dd gtt I ODS Keluhan pasien dan keluarga
Umur : 65 tahun - ODS Syndrome Syndrome I dan II - Hyalub ed 4 pasien (mata mengenai diagnosis
Alamat : Bangsri - Plandaan - - mata terasa - Beak up dd gtt I ODS kering, penyakit yang
Jombang kering , Tear berpasir, dialami pasien. Dry
Pekerjaan : IRT berpasir, film gatal, eyes syndrome atau
gatal, (BUT) mengganjal , sindroma mata
KU : mata kanan dan kiri terasa mengganjal, - Pewarna mata merah , kering adalah
kering dan berpasir kadang - an perih, silau kondisi dimana
kadang Roseben rasa tidak lapisan air mata
Riwayat Penyakit Sekarang mata merah gal nyaman ) tidak stabil dari segi
- Pasien datang ke poli mengeluh , terasa jumlah maupun
mata kanan dan kiri terasa kering perih dan - Objektif kualitasnya sehingga
dan ngeres (berpasir) fotofobia Visus kehilangan
- mata kanan dan kiri terasa kering - gejala 2. ODS 2. ODS TIO kemampuan untuk
dan ngeres (berpasir) sudah memberat Pseudofaki Pseudofakia Segmen melindungi
dirasakan sejak 3 tahun yang lalu . pada sore a anterior permukaan mata, hal
- Selain itu kedua mata juga sering menjelang ini disebabkan
malam karena produksi
terasa gatal, seperti ada yang
airmata yang
mengganjal, kadang - kadang mata
- Riwayat menurun atau
juga menjadi merah dan terasa operasi airmata yang mudah
perih, selain itu apabila terkena katarak amlodipin 10 Monitoring menguap sehingga
cahaya akan terasa silau. ODS tahun 3. 3.Hipertensi - mg 1 dd I tab TD jumlah air mata
- Keluhan ini dirasakan memberat 2013 Hipertensi stage I (rutin kontrol menurun.
pada sore menjelang malam ( poli jantung)
sekitar maghrib) - Menjelaskan
- Selama ini pasien rutin kontrol poli TD : 150 / 90 berbagai faktor
mata apabila obat habis mmHg resiko dry eyes
Riwayat Penyakit Dahulu : syndrome yaitu: usia
HT (+), DM (-), alergi (-), trauma (- Status lokalis tua > 50 tahun
),riwayat operasi mata katarak kanan - VOD: 6/10 tertutama berkaitan
dan kiri tahun 2013. - VOS : 5/60 dengan menopause,
Riwayat Penyakit Keluarga : penggunaan lensa
Alergi (-), HT (+), DM (-), katarak kontak, penggunaan
(+) ODS segmen Komputer atau
Riwayat Sosial : anterior : menonton televisi
Pasien tidak bekerja dan merupakan Lensa : dalam waktu yang
Ibu rumah tangga dan sekarang Pseudofakia lama, penyakit
pekerjaan sehari - hari adalah sistemik (ex:
mengasuh cucu sindrom Sjogren,
Pemeriksaan Fisik sclerosis sistemik
Tanda Vital : progesif , dll)
 Kesan Umum : Compos mentis.
 GCS : 456 - Menjelaskan kepada
 TD: 150/90 mmHg pasien dan keluarga
 N : 86 x/menit mengenai
 RR: 20 x/menit pemeriksaan
 S: 36,7 C penunjang yang akan
Status Lokalis dilakukan yaitu:
Visus :
VOD: 6/10 1.schirmer tes I yaitu
VOS : 5/60 pemeriksaan yang
Segmen Anterior berfungsi untuk menilai
sekresi total air mata
(refleks dan basal),
Segm
pemeriksaan ini
en
OD OS merupakan uji untuk
Ante
menilai kualitas dan
rior
kuantitas airmata yang
Blefarospas Blefarospas
tidak berhubungan
me (–) Palpe me (–)
dengan kadar musin
Trikiasis (–) bra Trikiasis (–)
yang dikeluarkan sel
Odema (–) Odema (–)
goblet
Hiperemi (-), Hiperemi (-),
2. Schirmer tes II yaitu
CVI (-), CVI (-),
pemeriksaan untuk
PCVI (-), Konj. PCVI (-),
menilai reflek sekresi air
Jaringan Bulbi Jaringan
mata, uji ini dilakukan
fibrovaskuler fibrovaskule bila pada uji schirmer tes
(-) r (-) I kertas basah < 10 mm
setelah 5 menit.
3. Beak up Tear film
(BUT) tes adalah
Konj.
pemeriksaan yang
Palpe Hiperemi (–)
menggambarkan
bra Benjolan (–)
Hiperemi (–) produksi musin dengan
Inferi
Benjolan (–) mengukur waktu yang
or/
dibutuhkan dari mulai
superi
berkedip sampai terlihat
or
dry spot (penguapan air
Skler mata)
Putih Putih
a 4. Pewarnaan
Jernih Jernih Rosebengal yang
Korn
Edema (-) Edema (-) berfungsi untuk melihat
ea
Infiltrat (–) Infiltrat (–) keadaan epitel kornea
Dalam Dalam dan konjungtiva vital /
Hifema (–) COA Hifema (–) non vital dikarenakan
Flare (–) Flare (–) apabila ada jaringan
Regular Regular epitel non vital maka
Warna Iris Warna jaringan tersebut akan
cokelat cokelat menyerap warna.
Bulat 3mm Bulat , 5 mm
R. Cahaya Pupil (on
(+) midriatil) - Menjelaskan kepada
Psedofakia Lensa Psedofakia pasien dan keluarga
mengenai terapi
Funduskopi yang akan diberikan
OD : Tidak dilakukan funduskopi yaitu :
OS :
- Fundus Reflek : (+) 1.Obat Lyteers yaitu
- Media: Corpus vitreus jernih obat tetes mata yang
- Papil nervus II : berbatas mengandung Sodium
jelas (C/D ratio 0,3) Chloride, Kalium
- Pembuluh darah: arteri/vena Chlorid dan merupakan
2/3 obat untuk membantu
- Retina: Pendarahan (-), melumasi dan
 Eksudat (-) menyejukkan mata
- Makula : reflek fovea (+) kering akibat
kekurangan cairan mata,
iritasi, penggunaan lensa
kontak, gangguan
penglihatan serta
membantu melindungi
mata terhadap iritasi
lebih lanjut.

2.Obat Hyalub
merupakan obat tetes
mata steril yang
mengandung sodium
hyaluronat 1 mg yang
bekerja dengan
fibronectin
meningkatkan adhesi
dan migrasi dari sel
epitel. Tiap molekul
sodium hyaluronate
memiliki kemampuan
untuk menyimpan
molekul air dengan baik
oleh karena itu obat ini
digunakan untuk kondisi
mata iritasi, kering , rasa
terbakar dan tidak
nyaman.
-Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
komplikasi dry eyes
syndrome dapat terjadi
keratitis, penipisan
kornea , infeksi sekunder
oleh bakteri,
neovaskularisasi
kornea..
 -memberikan edukasi
kepada pasien agar :
1. pentingkan berkedip
(sering) selama
membaca atau menonton
TV
2.Mengurangi evaporasi
dan drainase dengan
cara menurunkan suhu
rungan dan penggunaan
kaca mata
- 2. - - - -