SURAT PERNYATAAN PEMILIK

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN DAN PERUNDANG –

UNDANGAN DALAM BIDANG OBAT – OBATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar peraturan dan perundangan

dalam bidang obat – obatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan

rohani.

Karawang, ……………………..

Yang membuatpernyataan,

Materai 6000
( Pemilik )

( ………………. )
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER
TIDAK BEKERJA DAN ATAU MENJADI PENGELOLA
DI PERUSAHAAN FARMASI LAIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. SIK :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain ataupun

menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmasni dan

rohani.

Karawang, ……………………..

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
( Pemilik )

( ………………. )