JPS.

SPP-03

TUNTUTAN PEPERIKSAAN UPSR BULAN OGOS TAHUN 2019

STAM 990404 ABRSM 990602

SPMU 990402 ACCA 990607
* NO. PUSAT BE608
SPM 990401 PAV 990302
UPSR 990201 LL PEP 990701
* NAMA PUSAT PT3 990301
SJKC RASA

OBJEK
21101 21104 21105 21199 29105 29105
* BIL * NAMA PENUH PEMBACA/
JUMLAH
ELAUN PERBATUAN TOL/ PENGAWAS
BOT/FERI PENULIS IKHTISAS
HARIAN T.TEKSI PARKING AN
CBK
1 50.00 500.00 550.00
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10
JUMLAH BESAR - 550.00

* NAMA KETUA PENGAWAS

KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD
Isikan ruangan bertanda *
* NO TELEFON * TANDATANGAN : * TARIKH :
* PEJ : 05-4596787 * BIMBIT : 017-5246451
 JPS.SPP-03

No. Keluaran Tarikh Keluaran Pindaaan Tarikh Kuatkuasa

 JPS.SPP-03

TUNTUTAN PEPERIKSAAN UPSR BULAN OGOS TAHUN 2019

STAM 990404 ABRSM 990602

SPMU 990402 ACCA 990607
* NO. PUSAT BE608
SPM 990401 PAV 990302
UPSR 990201 LL PEP 990701
* NAMA PUSAT PT3 990301
SJKC RASA

OBJEK
21101 21104 21105 21199 29105 29105
* BIL * NAMA PENUH PEMBACA/
JUMLAH
ELAUN PERBATUAN TOL/ PENGAWAS
BOT/FERI PENULIS IKHTISAS
HARIAN T.TEKSI PARKING AN
CBK
1
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10
JUMLAH BESAR - -

* NAMA KETUA PENGAWAS

KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD
Isikan ruangan bertanda *
* NO TELEFON * TANDATANGAN : * TARIKH :27.09.2018
* PEJ : 05-4596787 * BIMBIT : 017-5246451

No. Keluaran Tarikh Keluaran Pindaaan Tarikh Kuatkuasa

 JPS.SPP-03

TUNTUTAN PEPERIKSAAN UPSR BULAN OGOS TAHUN 2019

STAM 990404 ABRSM 990602

SPMU 990402 ACCA 990607
* NO. PUSAT BE608
SPM 990401 PAV 990302
UPSR 990201 LL PEP 990701
* NAMA PUSAT PT3 990301
SJKC RASA

OBJEK
21101 21104 21105 21199 29105 29105
* BIL * NAMA PENUH PEMBACA/
JUMLAH
ELAUN PERBATUAN TOL/ PENGAWAS
BOT/FERI PENULIS IKHTISAS
HARIAN T.TEKSI PARKING AN
CBK
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9
10
JUMLAH BESAR - -

* NAMA KETUA PENGAWAS

KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD
Isikan ruangan bertanda *
* NO TELEFON * TANDATANGAN : * TARIKH :27.09.2018
* PEJ : 05-4596787 * BIMBIT : 017-5246451
 JPS.SPP-03

TUNTUTAN PEPERIKSAAN UPSR BULAN OGOS TAHUN 2019

STAM 990404 ABRSM 990602

SPMU 990402 ACCA 990607
* NO. PUSAT BE608
SPM 990401 PAV 990302
UPSR 990201 LL PEP 990701
* NAMA PUSAT PT3 990301
SJKC RASA

OBJEK
21101 21104 21105 21199 29105 29105
* BIL * NAMA PENUH PEMBACA/
JUMLAH
ELAUN PERBATUAN TOL/ PENGAWAS
BOT/FERI PENULIS IKHTISAS
HARIAN T.TEKSI PARKING AN
CBK
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9
10
JUMLAH BESAR - -

* NAMA KETUA PENGAWAS

KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD
Isikan ruangan bertanda *
* NO TELEFON * TANDATANGAN : * TARIKH :
* PEJ : 05-4596787 * BIMBIT : 017-5246451
 WP 1.4/2013 Lampiran C

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI : OGOS / 2019
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD

No. Kad Pengenalan : 860415025139

Gred / Kategori /
: DG 41
[Kumpulan (*)]

Jawatan : PPP DG41

Jabatan/ Unit : SK HULU BERNAM

Gaji : RM 4997.94
Pendapatan Elaun-Elaun : RM 750.00
Jumlah : RM 5747.94

Jenis / Model : PERODUA MYVI

No. Pendaftaran : WWB 448

Kenderaan
Kuasa (C.C) : 1500

Kelas Tuntutan : A

No. Tel. Pejabat

SK HULU BERNAM, KAMPUNG BARU B,44000 HULU BERNAM
Alamat Pejabat 05-4596787
SELANGOR

a. Jarak rumah ke
Alamat Emel khairul.sani@gmail.com pejabat :
No. Tel. Bimbit 017-5246451 8KM

b. Jarak pejabat ke
NO 3 JALAN KEMUDI 4/2B LAMAN SATU CITRINA BERNAM tempat mesyuarat:
Alamat Rumah
JAYA, 44100 , KERLING ,SELANGOR
10KM

Nama Bank BANK ISLAM c. Jarak rumah ke

tempat mesyuarat
No. Akaun 08-022-02027901-2 :

M.S 6/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

Alamat Bank/Cawangan BANDAR WAWASAN , KL 7KM

M.S 7/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Tiba (km)/(RM)

KURSUS CEFR BAHASA INGGERIS TAHUN 4

26.8.2019 08:15 PG 08:30 PG Dari rumah ke PKG Kalumpang 7

26.8.2019 05:00 PTG 05:15 PTG Balik dari PKG Kalumpang ke rumah. 7

KURSUS CEFR BAHASA INGGERIS TAHUN 4

27.8.2019 08:15 PG 08:30 PG Dari rumah ke PKG Kalumpang 7
27.8.2019 05:00 PTG 05:15 PTG Balik dari PKG Kalumpang ke rumah. 7

KURSUS CEFR BAHASA INGGERIS TAHUN 4

28.8.2019 08:15 PG 08:30 PG Dari rumah ke PKG Kalumpang 7
28.8.2019 05:00 PTG 05:15 PTG Balik dari PKG Kalumpang ke rumah. 7

KURSUS CEFR BAHASA INGGERIS TAHUN 4

29.8.2019 08:15 PG 08:30 PG Dari rumah ke PKG Kalumpang 7
29.8.2019 05:00 PTG 05:15 PTG Balik dari PKG Kalumpang ke rumah. 7

KURSUS CEFR BAHASA INGGERIS TAHUN 4

30.8.2019 08:15 PG 08:30 PG Dari rumah ke PKG Kalumpang 7
30.8.2019 05:00 PTG 05:15 PTG Balik dari PKG Kalumpang ke rumah. 7

M.S 8/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

JUMLAH 70

M.S 9/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 70
500 km pertama 70 km X 0.70 : RM 49.00

501 km selepas 1000 km X 0.65 : RM 0.00

1001 km selepas 1700 km X 0.55 : RM 0.00

1701 km seterusnya km X 0.50 : RM 0.00

JUMLAH : RM 49.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi : [ Resit ] RM
Bas / Elaun Basikal : [ Resit ] RM
Keretapi : [ Resit ] RM
Feri : [ Resit ] RM
Lain-Lain (Kapal Terbang) : [ Resit ] RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM / sehari : RM 0.00

x Elaun Harian sebanyak RM / sehari : RM 0.00

JUMLAH : RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM / Sehari : RM

0.00
[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x Elaun Loging sebanyak RM / Sehari : RM 0.00

JUMLAH : RM 0.00

M.S 10/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol : [ Lampiran TOUCH n GO ] RM

Tempat Letak Kereta : [ Resit ] RM
Dobi : [ Resit ] RM
Pos : [ Resit ] RM
Telefon, Teleks, Faks : [ Resit ] RM
Elaun Syarahan RM
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] RM

JUMLAH : RM 0.00

JUMLAH TUNTUTAN : RM 49.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa

( a ) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
( b ) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/ atau pegawai berkursus yang berkuasa semasa;
( c ) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya;
( d ) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan
(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya

Tarikh :
( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( nama )

(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha /
pegawai pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM
Catatan :
( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

M.S 11/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan.

M.S 12/4 (01sept2017)

 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Tiba (km)/(RM)

JUMLAH 0
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Tiba (km)/(RM)

JUMLAH 0
 LP/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
ikh
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKTISAS

Peperiksaan UPSR Tahun : 2019

1. Nama Penuh 2. No. Kad Pengenalan 860415025139

(Dalam Huruf Besar) KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD 3. No. Fail Cukai Pendapatan
SG22440897060
4. Jawatan PPP DG41 5. Gred 6. Gaji Pokok 7. No. Gaji
DG 41 RM 4997.94 0 20377609
8. Alamat Ibu Pejabat / Sekolah 9. No. Tel Pej. 10. No. Akaun Bank
05-4596787 08-022-02027901-2
SK HULU BERNAM, KAMPUNG BARU B,44000 HULU BERNAM
9.1 No. Tel Bimbit 10.1 Nama Bank
SELANGOR
017-5246451 BANK ISLAM
11. Alamat Rumah 9.2 No. Faksimili
NO 3 JALAN KEMUDI 4/2B LAMAN SATU CITRINA BERNAM 05-4596787 10.2 Caw. Bank
JAYA, 44100 , KERLING ,SELANGOR
9.3 Alamat e-mel BANDAR WAWASAN , KL
khairul.sani@gmail.com

12. Nama Matapelajaran - 13. Kod Kertas - 14. No. Kod Pemeriksa -
15. Nama Pusat/Tempat* 16. No. Pusat
SJKC RASA BE608
(Untuk Diisi oleh semua Pengawas)
17 Bayaran Pengelolaan Kod Ringgit Sen
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM 60 60. 00
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pe 60.00
Jumlah Kecil ( 17.1 + 17.2 ) A 60. 00
18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B
19 Bayaran Pemeriksaan
19.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM
19.1. kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM 0
19.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM
19.1. kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM
Jumlah Kecil ( 19.1 + 19.2 ) C
20 Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
20.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pasukan RM
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM D
21 Bayaran Ketua Pasukan
Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa. E
22 Jumlah tuntutan ENAM PULUH RINGGIT MALAYSIA SAHAJA
23 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD )

24 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh :

Tandatangan
Nama :
Jawatan :** Tarikh : Tarikh :

* Potong yang tidak sesuai

* Nyatakan sama ada Pengarah/ Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.
 JPS/SPP-38

SEKTOR PENILAIAN DAN PEPERIKSAAN

JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR

PENGESAHAN TUNTUTAN DAN JADUAL PENGAWASAN PEPERIKSAAN

UPSR / 2019

A. MAKLUMAT PETUGAS
. Nama : KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD
. No. Kad Pengenalan : 860415025139
. No. Pusat : BE608 . Jawatan : PPP DG41
. Nama Pusat : SJKC RASA . Bil. Calon : 37

B. JADUAL BERTUGAS/ PENGAWASAN

*SESI *SESI
Bil Tarikh Bil Tarikh
(Pagi / Petang) (Pagi / Petang)
1 20.9.2018 1 12
2 24.9.2018 1 13
3 25.9.2018 1 14
4 26.9.2018 1 15
5 27.9.2018 1
6
7
8
9
10
11 JUMLAH HARI/SESI : 5 0
* SESI PAGI (Sidang 1, Sidang 2) * SESI PETANG (Sidang 3) JUMLAH BESAR 5

C. JUMLAH TUNTUTAN
1 ELAUN CALON (KP shj) x C -
2 ELAUN SESI / HARI S H -
3 ELAUN PUSAT (PK Shj) X P 0.00
4 ELAUN PEMBANTU CALON / PENGEMAS BILIK
5 Lain-lain : 60
JUMLAH BESAR 60.00

Tarikh : 27.09.2018
(KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD)

D. PENGESAHAN

( ) Tarikh :
Cop Jawatan :

Nota : Borang ini hendaklah dikepilkan bersama dengan borang LP/Am 17

No. Keluaran Tarikh Keluaran No. Pindaan Tarikh Pindaan Tarikh Kuatkuasa
03 01 April 2010 04 01 Januari 2018 16 Februari 2018
Hak Cipta Terpelihara@JPNSel.2018
 JPS.SPP-43

SEKTOR PENILAIAN DAN PEPERIKSAAN

JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR

Maklumat Akaun Bank Gaji

(dilampirkan bersama setiap baucar manual)

Nama Penerima : KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD

No. Kad Pengenalan : 860415025139

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Alamat Sekolah/
Pejabat SK HULU BERNAM, KAMPUNG BARU B,44000 HULU BERNAM
SELANGOR

No.Gaji : 0 20377609
1 2 3 4 5 6 7 8

No. Akaun Bank : 08-022-02027901-2 *BANK GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nama Bank : BANK ISLAM

Cawangan Bank : BANDAR WAWASAN , KL

Nombor Tel Bimbit : 017-5246451

Nombor Tel Pejabat : 05-4596787

Nombor Fax Pejabat : 05-4596787

Alamat E-mail : khairul.sani@gmail.com

Dengan ini saya mengesahkan maklumat tersebut adalah betul dan akaun bank masih aktif.

Pengesahan Ketua Jabatan

………………………………………………… …………………………………………………
( ) ( KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD )
Tandatangan & Cap Jawatan Tandatangan

#1 - Pastikan nombor kad pengenalan dan akaun tiada sengkang (-)

Sila catitkan maklumat email dan nombor faks bagi penyemakan bayaran secara EFT.
Sila lampirkan salinan buku/penyata bank yang jelas dan terkini.
J10
MAKLUMAT PEGAWAI
NAMA : KHAIRULSANI BIN MOHD ARSHAD
NO KAD PENGENALAN : 860415025139
JABATAN : SK HULU BERNAM
ALAMAT RUMAH : NO 3 JALAN KEMUDI 4/2B LAMAN SATU CITRINA BERNAM JAYA, 44100 , KERLING
ALAMAT PEJABAT : SK HULU BERNAM, KAMPUNG BARU B,44000 HULU BERNAM SELANGOR
NO CUKAI PENDAPATAN : SG22440897060
NO GAJI : 20377609
JAWATAN : PPP DG41
GRED GAJI : DG 41
NO TELEFON BIMBIT : 017-5246451
NO TELEFON PEJABAT : 05-4596787
NO FAX PEJABAT : 05-4596787
NO AKAUN BANK : 08-022-02027901-2
NAMA BANK : BANK ISLAM
ALAMAT EMAIL : khairul.sani@gmail.com
GAJI POKOK : RM 4997.94 ###
ELAUN : RM 750.00
KENDERAAN
JENIS/MODEL : PERODUA MYVI
NO PENDAFTARAN : WWB 448
KUASA (C.C) : 1500
KELAS TUNTUTAN : A
JARAK
JARAK RUMAH KE PEJABAT : 8KM
JARAK PEJABAT KE TEMPAT MESYUARAT : 10KM
JARAK RUMAH KE TEMPAT MESYUARAT/TAKLIMAT : 7KM

PEPERIKSAAN : UPSR
TAHUN : 2019
TUNTUTAN BULAN : OGOS
TAHUN : 2019
NAMA PUSAT : SJKC RASA
NO PUSAT : BE608
BILANGAN CALON : 37
JUMLAH TUNTUTAN IKHTISAS DALAM PERKATAAN : ENA
NAM JAYA, 44100 , KERLING ,SELANGOR
ERNAM SELANGOR

CAWANGAN BANK : BANDAR WAWASAN , KL

ENAM PULUH RINGGIT MALAYSIA SAHAJA

KL
PROTECT BORANG MAKLUMAT PEGAWAI : 12345