DINAS LPMP LPTK

Foto copy Ijazah S-1/D-IV

1 (Legalisir Perguruan Keabsahan
Tinggi)

Kebenaran

Relevansi

Foto copy SK
Pengangkatan pertama
dan SK Pengangkatan 2
2 (dua) tahun terakhir Keabsahan
(Legalisir Dinas
Pendidikan), khusus bagi
GTY yaitu SK
pengangkatan dari Yayasa

Kebenaran

SK mengajar (SK
pembagian tugas
3 mengajar) 2 tahun Keabsahan
terakhir berturut-turut
(Legalisir Kepala Sekolah)

Kebenaran
4 Surat ijin dari Kepala Ada
Sekolah

5 Pakta Integritas Ada

(bermaterai Rp. 6.000,-)
Keabsahan

6 Surat keterangan sehat kebenaran

dari dokter pemerintah
Keabsahan
Surat keterangan bebas
7 Napza dari BKN atau yang Kebenaran
berwenang
keabsahan
Surat keterangan
8 berkelakuan baik dari Kebenaran
kepolisian
Keabsahan
Pas photo terbaru
9 berwarna ukuran 3x4 cm Ada
sebanyak 4 (empat)
lembar
Keabsahan
TANGGAL
TANDA TANGAN

NAMA VERIFIKATOR
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN / BERKAS
CALON PESERTA PROGRAM PROFESI GURU DALAM JABATAN (PPGJ)
TAHUN 2019

CATATAN VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI
KS DINAS LPMP LPTK

Keabsahan

Foto copy Ijazah S-1/D-IV (Legalisir Kebenaran

1 Perguruan Tinggi)

Relevansi

Foto copy SK Pengangkatan Keabsahan

pertama dan SK Pengangkatan 2
(dua) tahun terakhir (Legalisir
2 Dinas Pendidikan), khusus bagi
GTY yaitu SK pengangkatan dari
Yayasan Kebenaran

SK mengajar (SK pembagian tugas Keabsahan

mengajar) 2 tahun terakhir
3 berturut-turut (Legalisir Kepala
Sekolah) Kebenaran

4 Surat ijin dari Kepala Sekolah Ada

Ada
Pakta Integritas (bermaterai Rp.
5
6.000,-)
Keabsahan

Kebenaran
Surat keterangan sehat dari dokter
6 pemerintah
Keabsahan

Kebenaran
Surat keterangan bebas Napza dari
7 BKN atau yang berwenang
Keabsahan

Kebenaran
Surat keterangan berkelakuan baik
8
dari kepolisian
Keabsahan

Pas photo terbaru berwarna Ada

9 ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat)
lembar Keabsahan

TANGGAL

TANDA TANGAN

NAMA VERIFIKATOR