Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Jumlah
Desa/Kelurahan No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
(Cakupan Wilayah
Binaan) Puskesmas :
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 Keterangan/ sebagai apa dalam KS
email No. HP Jabatan (admin PKM, Kepala PKM,
Supervisor, Surveyor)
Administrator Puskesmas
Kepala Puskesmas
Supervisor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Pusk:
Kecamatan:
Kode Pusk :

Jumlah
Desa/Kel
urahan
(Cakupan No. Desa/Kelurahan
Jumlah KK (jika ada)
Wilayah
Binaan)
Puskesma
s
:
1
2
3
4
5
6
7
8
dst

Keteranga
n/
sebagai
apa
dalam KS
No. Nama NIK email No. HP Jabatan (admin
PKM,
Kepala
Daftar PKM,
nama Superviso
calon r,
pengeloal Surveyor)
a KS :
1 Administrator Puskesmas
2 Kepala Puskesmas
3 Supervisor
4 Surveyor
5 Surveyor
6 Surveyor
7 Surveyor
8 Surveyor
9 Surveyor
10 Surveyor
11 Surveyor
12 Surveyor
13 Surveyor
rator Puskesmas