LOGO

SEKOLAH KOP SURAT RESMI SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA KELAS XII DAN

AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________________________
NIP : _______________________________________________________
Selaku Kepala Sekolah Menengah Atas : _______________________________________________________
Kabupaten / Kota : _______________________________________________________

menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________
No. Induk Siswa : ______________________________________________________
Program Studi : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________

Adalah benar siswa kelas XII yang berasal dari SMA/MA/SMK*)________________________________________

_____________________yang akan mengikuti Ujian Nasional (UN) tahun 2015.

Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak sesuai dengan data
yang tercantum dalam formulir ini, kelulusan calon mahasiswa dengan nama di atas dari jalur PMDK Politeknik Negeri
Balikpapan tahun akademik 2015/2016 akan dibatalkan dan tidak dapat diklaim kembali dengan alasan apa pun.

________,______________2015
Kepala Sekolah,

Foto
CAP
uk. 4 x 6
Berwarna
(_________________________)
NIP.

Keterangan : Cap Sekolah harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Kepala Sekolah

F/SPMB/08.6.0