KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

NO : /SK/DIR/RSIA-C/IX/2019
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Menimbang :

a. bahwa dalam upaya mewujudkan kinerja pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cicik diperlukan penerapan prosedur kerja yang terstandar;

b. bahwa Panduan Praktik Klinik merupakan pedoman dan acuan yang baku dalam
melakukan suatu prosedur pelayanan kedokteran yang standar sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi dari masing-masing bagian;

c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b

perlu ditetapkan Pedoman penyusunan Panduan Praktik Klinis di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cicik

Mengingat :

1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

7.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

CICIK TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN PEDOMAN
PRAKTIK KLINIS

Ke dua : Pedoman Penyusunan Pedoman Praktik Klinis sebagaimana yang

dimaksud dalam diktum I tercantum dalam Lampiran Keputusan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik

Ke tiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : September 2019
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik
DIREKTUR

dr. Kharisma Rosa, MARS

 Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik
tentang Pedoman Penyusunan Pedoman Praktik Klinis
Nomor : : /SK/DIR/RSIA-C/IX/9
Tanggal : September 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Saat ini dalam penyelenggaraan pelayanan medis yang baik, efektif, efisien ,
dan berkualitas dibutuhkan sumber daya manusia, fasilitas, prafasilitas, peralatan,
serta dana sesuai dengan prosedur yang memadai. Hal ini mengakibatkan
meningkatnya kesadaran konsumen akan haknya dalam pelayanan kesehatan. Salah
satu dampak akibat meningkatnya kesadaran tersebut juga menyinggung ranah
hukum apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan standar yang ada.
Maka dengan mengacu pada permasalahan tersebut, saat ini sektor
kesehatan melengkapi peraturan Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran untuk memberikan perlindungan terhadap pasien,
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter/ dokter gigi serta memberikan kepastian hukum kepada kedua belah pihak
tersebut.
Sebagaimana disebutkan dalam Undang–Undang Praktek Kedokteran No. 29
Tahun 2004 pasal 44 ayat (1) yang berbunyi “Dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan
kedokteran atau kedokteran gigi. Ayat (2) yang berbunyi “Standar pelayanan
sebagaimana dimaksud dibedakan menurut jenis dan strata fasilitas pelayanan
kesehatan”. Panduan Praktik Klinik (PPK) dibuat untuk setiap rumah sakit/ fasilitas
pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan medis
(PNPK) atau pustaka mutakhir dan dengan menyesuaikan kondisi setempat. PPK di
buat oleh staf medis setiap departemen/ divisi di bawah koordinasi komite medis,
dan baru dapat dilaksanakan setelah diresmikan oleh Direksi.

B. Tujuan
a. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu
b. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
c. Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal
d. Menghindari terjadinya medication eror secara dini
e. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
f. Mamberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai

C. Definisi
Panduan Praktik Klinis adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar
Prosedur Operasional (SPO) dalam Undang-undang Praktik Kedokteran 2004. Jadi
secara teknis Prosedur Standar Operasional dibuat berupa Panduan Praktik Klinis
yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur klinis (Clinical
Pathway), protocol, prosedur, algoritme, standing order.
a. Clinical Pathway : Alur klinis yang dibuat oleh multidisiplin terintegrasi pada
kondisi klinis tertentu dikoordinasi oleh Komite Medis
b. Protokol : Rencana, atau serangkaian langkah yang harus diikuti dalam studi,
investigasi, atau intervensi seperti dalam pengelolaan kondisi pasien tertentu.
c. Prosedur : Langkah demi langkah instruksi tentang cara melakukan tugas
berdasarkan teknis dan teoritis pengetahuan.
d. Algoritme : Manajemen pasien yang direkomendasikan, dirancang untuk
mengarahkan keputusan yang akan diambil
e. Standing order : Suatu set kolaborasi dokter dalam bentuk pelimpahan
wewenang secara mandate maupun delegasi dokter yang ditujukan kepada
perawat atau professional tenaga kesehatan lain untuk memberikan intervensi
kepada pasien selama dokter tidak berada di tempat.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan Praktik Klinis dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau
lebih: alur klinis (Clinical Pathway), protocol, prosedur, algoritme, standing order.
a. Clinical Pathway : Alur klinis yang dibuat oleh multidisiplin terintegrasi pada
kondisi klinis tertentu dikoordinasi oleh Komite Medis
b. Protokol : Rencana, atau serangkaian langkah yang harus diikuti dalam studi,
investigasi, atau intervensi seperti dalam pengelolaan kondisi pasien tertentu.
c. Prosedur : Langkah demi langkah instruksi tentang cara melakukan tugas
berdasarkan teknis dan teoritis pengetahuan.
d. Algoritme : Manajemen pasien yang direkomendasikan, dirancang untuk
mengarahkan keputusan yang akan diambil
e. Standing order : Suatu set kolaborasi dokter dalam bentuk pelimpahan
wewenang secara mandate maupun delegasi dokter yang ditujukan kepada
perawat atau professional tenaga kesehatan lain untuk memberikan intervensi
kepada pasien selama dokter tidak berada di tempat.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Penyusunan Panduan Praktik Klinis

Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/XI/2010
yang mempergunakan istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) terdiri dari
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur
Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh
Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat pada tingkat rumah sakit oleh
profesi medis, dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan
penggunaanya di rumah sakit oleh pimpinan (Direktur). Standar Prosedur
Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan
Praktik Klinis dan dalam penentuan pembuatan Panduan Praktik Klinis (PPK)
dapat bersumber dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) sebagai
acuan, dan disesuaikan dengan kondisi, sarana serta kompetensi yang ada di
rumah sakit.
Panduan Praktik Klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit
atau kondisi klinis yang ditemukan dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Namun
dalam pelaksanaannya dapat dibuat secara bertahap, dengan mempertimbangkan
poin-poin sebagai berikut:
- Jumlah kasusnya banyak (high volume)
- Mempunyai resiko yang tinggi (high risk)
- Mempunyai kecendrungan penggunaan biaya yang tinggi (high cost)
Dalam penyusunan Pedoman Praktik Klinis, bila tersedia Panduan
Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) maka Panduan Praktik Klinis (PPK)
dibuat dengan rujukan utama Panduan Nasional Praktik Kedokteran. Namun
karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit/kondisi klinis, maka
sebagian besar PPK dan segala turunannya dibuat dengan memperhatikan
fasilitas setempat dan merujuk kepada:
- Pustaka mutakhir berupa artikel asli
- Systematic review atau meta-analisis
 - PNPK dari Negara lain
- Buku ajar
- Panduan dari organisasi profesi
- Petunjuk pelaksanaan program dari kemenkes
- Kesepakatan para staf medis.
Pembuatan Pedoman Praktik Klinis (PPK) dikoordinasikan oleh Komite
Medis, dan berlaku setelah disahkan oleh Direktur.

B. Format Panduan Praktik Klinis

Panduan Praktik Klinis memuat poin-poin sebagai berikut:
1) Pengerian
2) Anamnesis
3) Pemeriksaan fisik
4) Prosedur diagnostik
5) Diagnosis kerja
6) Diagnosis banding
7) Pemeriksaan penunjang
8) Tata laksana
9) Edukasi
10) Prognosis
11) Kepustakaan

C. Langkah-langkah pembuatan Pedoman Praktik Klinis

1. Komite medis menugaskan kepada tiap Kelompok Staf Medis (KSM)
untuk membuat pendataan PPK yang akan dibuat (setiap tahunnya).
2. Perencanaan rapat pleno Komite Medis dengan anggota perwakilan dari
seluruh KSM di dalam Rumah sakit.
3. Setiap KSM melakukan pemilahan penyakit berdasarkan jenis yang
termasuk High Cost, High Risk, dan High Volume sebanyak 5 (lima
penyakit terbanyak yang ada saat ini.
 4. Penyusunan PPK oleh masing-masing KSM dengan bersumber pada
Panduan Nasional Praktik Klinis (PNPK) sebagai tinjauan pustaka atau
sumber lain yang diakui.
5. Dalam penyusunan PPK dilakukan penyesuaian standar yang terdapat di
dalam PNPK (sesuai dengan kondisi, sarana atau fasilitas yang terdapat di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik).
6. Setiap KSM melakukan koordinasi dengan Komite Medis tentang PPK
yang telah disusun.
7. PPK yang yang telah disepakati diajukan ke direktur untuk disahkan.

D. Implementasi
1. Seluruh kasus dilaksanakan sesuai PPK yang telah disahkan.
2. Dalam implementasi PPK harus sesuai kewenangan klinis staf medis.
3. Dalam menggunakannya pada pelayanan dapat dibantu dengan alat bantu
berupa clinical pathway, algoritme, protokol, prosedur tindakan, dan
standing order.
4. PPK hanya dapat digunakan pada pasien dengan keadaan yang rata-rata
sering terjadi.
5. PPK dapat diterapkan dengan baik pada penyakit dengan diagnosa
tunggal, tanpa komplikasi.
6. Penerapan PPK pada pasien dapat mengakibatkan respon yang bervariasi
terhadap prosedur diagnostik yang diberikan.
7. PPK yang dianggap masih valid untuk dilaksanakan dan diterapkan adalah
pada saat diterbitkan, tidak menutup kemungkinan untuk waktu
mendatang sudah tidak bisa digunakan karena terdapat studi yang lebih
terkini, sehingga perlu dilakukan revisi.
8. Penerapan PPK oleh dokter terhadap pasiennya harus tetap mematuhi
proses clinical decision making, dimana pasien berhak untuk memberikan
persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan.
E. Monitoring dan Evaluasi
1. Monitoring dan evaluasi terlaksananya PPK dalam pelayanan rumah
sakit dapat menggunakan perangkat proses audit medis yang dilakukan
secara berkala.
2. Penelaahan audit medis dapat memberikan sumber untuk revisi berupa:
a. Evaluasi kompetensi staf medis
b. Evaluasi peningkatan mutu berkelanjutan dalam PPK (revisi isi,
penambahan PPK, pembuatan prosedur tindakan/ clinical
pathway)
c. PPK secara periodik dilakukan peninjauan kembali atau revisi
setiap 2 (dua) tahun sekali, dengan atau tanpa perbaikan di
dalamnya. Hal ini dikarenakan dalam ilmu kedokteran selalu
terdapat perkembangan ilmu dan teknologi yang harus diikuti.
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO penyusunan Pedoman Praktik Klinis

2. Form Pedoman Praktik Klinis

Padang, September 2018

Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik

dr. Kharisma Rosa, MARS

Direktur