WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI : PENDAFTARAN PASIEN LAMA DI RSGM NALA HUSADA
TANGGAL DIMULAI : JANUARI 2019
TANGGAL SELESAI : JUNI 2019

PEMBENTUKAN TIM
KETUA : ANNISA LISTYA PARAMITA
ANGGOTA : YONGKI HADINATA WIJAYA
: ANDRIANA LESTARI
: ANDIKA
: NYOMAN TRIA
FASILITATOR : DWI HARIYANTO
NOTULEN : CHERLITA

SASARAN / GOAL : PENDAFTARAN PASIEN LAMA EFISIEN (WAKTU DAN TENAGA)

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : ……….

LANGKAH 2
ALUR PROSES
 PROSES
1 2 3 4 5 6

MENUJU KE LOKET
MEMBELI KARCIS UNTUK REKAM MEDIK LANGSUNG MENUJU
PASIEN DATANG PASIEN KONTROL DI MENUNJUKKAN DICARIKAN POLI TEMPAT PASIEN
KASIR NOMER REKAM PETUGAS DI RAWAT
MEDIK

SUB PROSES
MENUNJUKKAN MENUNJUKKAN LEMBAR TRACER
PASIEN MENUJU
a PASIEN MENUJU LOKET KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT TERCETAK DI
POLI
PASIEN DAN KARCIS PASIEN RUANG REKMED

SEBUT TUJUAN PETUGAS REKAM

MENYEBUTKAN
DATANG KE RSGM, MEDIK MENCARI PASIEN MENUNGGU
b POLI TEMPAT PASIEN
INGIN KE REKAM MEDIK DI RUANG TUNGGU
INGIN KONTROL
VIP/MAHASISWA DALAM LEMARI

PETUGAS REKAM
MELAKUKAN ENTRY NO REKAM MEDIK PASIEN DIPANGGIL
c PEMBAYARAN DI MEDIS, CROSS MEMASUKKAN MASUK KE
KASIR CHECK KE PASIEN LEMBAR TRACER RUANGAN
KE MAP PENGGANTI
 MENGAMBIL
REKAM MEDIK
YANG SESUAI DAN
MENUNGGU
MEMASUKKAN
d PANGGILAN DI LOKET
MAPPENGGANTI KE
PENDAFTARAN
TEMPAT MAP
REKAM MEDIK
YANG DIAMBIL

PETUGAS REKAM
MEDIK
MELETAKKAN
e
REKAM MEDIK
SESUAI POLI YANG
AKAN DITUJU

f
8 9
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses: 1a. PASIEN MENUJU LOKET ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

RPN
Severity
Failure Effect
Current Controls

tidak ada tanda- Pembuatan Denah dan

pasien lupa lokasi loket pasien butuh waktu
1 tanda lokasi yang Pemberian Keterangan 2 2 8 32
pembelian karcis lama ke loket
jelas menuju loket Lokasi Loket harus jelas

Pasien malas
pasien tidak terlayani tidak ada nomer membuat jalur antrian yang
melihat
2 langsung di loket pembelian antrian pasien lama teratur di depan loket 4 10 9 360
kesemerawutan
karcis pada loket pembelian karcis
pada loket

0
0
0
0
0
0
0
0
 0

Sub Proses 2a: MENUNJUKKAN KARTU BEROBAT PASIEN ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

pasien tidak dapat mengingatkan selalu pasien

Pasien Lupa membawa kartu pasien tidak dapat
1 mengetahui nomer untuk membawa kartu 3 10 5 150
berobat pasien berobat ke RS
rekam medik berobat

pasien butuh waktu

pasien menunggu
lama untuk mencari mengingatkan selalu pasien
lama untuk
nomer rekam medik untuk membawa kartu 2 10 9 180
mengetahui nomer
ke sistem oleh berobat
rekam medik
petugas

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

Sub Proses. 2b.: SEBUT TUJUAN DATANG KE RSGM, INGIN KE VIP/MAHASISWA ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

menuliskan keterangan
Kesalahan petugas
salah menyebutkan tujuan kerugian materiil warna karcis di loket supaya
1 dalam mengambil 3 2 8 48
datang ke RSGM bagi RSGM pasien dapat me rechek
karcis
ulang karcis yang dibeli
 petugas pembayaran
kesalahan pasien
diinstruksikan supaya
2 menyebutkan tujuan 4 2 2 8
menanyakan ulang sebelum
kedatangan
mengeluarkan karcis

tugas kasir tidak menulis butuh waktu lama mencocokkan hasil tulisan
salah pengambilan
3 identitas pasien lengkap di untuk mencari ulang dengan keterangan di kartu 7 9 5 315
rekam medik
karcis rekam medik berobat pasien

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses. 2c: MELAKUKAN PEMBAYARAN DI KASIR ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
 Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

petugas menghitung ulang

salah menyebutkan total kerugian materiil Kesalahan petugas
1 sebelum memberitahukan 10 8 4 320
pembayaran pendaftaran bagi RSGM dalam menghitung
ke pasien

Kurang
Pasien tidak
Antrian di depan loket berfungsinya nomer memfungsikan dengan
2 terlayani dengan 10 5 2 100
pembayaran tidak teratur antrian kasir pada oprtimal mesin antrian
maksimal
mesin
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sub Proses 2d: MENUNGGU PANGGILAN DI LOKET PENDAFTARAN ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

Antrian di depan loket Pasien tidak Tidak ada nomer

memfungsikan dengan
1 pendaftaran pasien lama tidak terlayani dengan antrian pasien lama 10 4 #VALUE!
oprtimal mesin antrian
teratur maksimal pada mesin

tidak ada perbedaan

loket pendaftaran
19 10 4
untuk pasien baru
dan pasien lama

ada pasien yang

menanyakan alur membuat informasi
pendaftaran di mengenai alur pendaftaran 10
bagian pendaftaran pasien pada loket
pasien

Koordinasi antara petugas

informasi yang
kasir dan petugas kesalahan nama merevisi SOP tentang alur
2 tersampaikan tidak 4 2 2 16
pendaftaran tidak ada terkait pasien pelayanan pasien
jelas
nama pasien
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses 3a: MENUNJUKKAN KARTU BEROBAT DAN KARCIS PASIEN ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Detection

RPN
Likelihood
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Severity
Failure Effect

akesalahan Kesalahan cross check ulang pada

Pasien lupa membawa kartu
1 penulisan data pada pengambilan rekam sistem mengenai data
berobat pasien
karcis pendaftaran medik pasien pasien

0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses 3b:MENYEBUTKAN POLI TEMPAT PASIEN INGIN KONTROL ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

cross check ulang tujuan

waktu tunggu rekam medik tidak
salah menyebutkan kontrol ke kedatangan pasien ingin ke
1 pelayanan pasien sampai ke poli yang
poli tujuan poli apa dengan bahasa
meningkat dituju oleh pasien
yang memudahkan

0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses 3c: ENTRY NO REKAM MEDIS, CROSS CHECK KE PASIEN ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

kesalahan data
pasien karena
komputer dan system eror
1 petugas tidak bisa kerusakan jaringan maintenance jaringan
tidak bisa entry data pasien
cross check ke
system

0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses 4a: LEMBAR TRACER TERCETAK DI RUANG REKMED ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

kesalahan
kesalahan
sistem eror sehingga lembar pembacaan angka
1 pengambilan rekam maintenance jaringan
tracer tidak dapat tercetak dan huruf pada
medik
karcis manual

0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses 4b:PETUGAS REKAM MEDIK MENCARI REKAM MEDIK DALAM LEMARI ; Tim leader : ………………….. ; Date :
……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

1 Rekam Medik tidak ditemukan

belum terinputnya nomer-

2 nomer rekam medik yang
lama
Rekam Medik masih berada
di ruangan

0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses 4c: PETUGAS REKAM MEDIK MEMASUKKAN LEMBAR TRACER KE MAP PENGGANTI ; Tim leader :
………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

1 lembar tracer hilang

2 map pengganti habis

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

Sub Proses 4d:MENGAMBIL REKAM MEDIK YANG SESUAI DAN MEMASUKKAN MAP PENGGANTI KE TEMPAT MAP REKAM
MEDIK YANG DIAMBIL ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

salah mengambil rekam

1
medik
susunan rekam medik tidak
sesuai
salah memasukkan map
pengganti ke tempat rekam
medik yang diambil
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

Sub Proses 4e: PETUGAS REKAM MEDIK MELETAKKAN REKAM MEDIK SESUAI POLI YANG AKAN DITUJU ; Tim leader :
………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

kesalahan meletakkan rekam rekam medik tidak recheck ulang sebelum

1 medik pada tumpukan map sampai ke poli yang human eror rekam medik dibawa ke poli
sesuai poli yang dituju dituju pasien -- Pembuatan SOP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

Sub Proses 5a: PASIEN MENUJU POLI ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

Pasien tidak diarahkan ke poli peta lokasi dan

pasien bingung arah membuat SOP tentang
1 yang dituju oleh petugas petunjuk arah tidak
ke poli pengiriman pasien ke poli
pendaftaran jelas
peta lokasi dan membuat peta lokasi RSGM
Pasien kelelahan
2 Salah lokasi poli tujuan petunjuk arah tidak dan dipasang di tempat
mencari poli tujuan
jelas terbuka

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

Sub Proses 5b:PASIEN MENUNGGU DI RUANG TUNGGU ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

pasien kecewa
kurangnya sarana menambah sarana
ruang tunggu pasien di RSGM karena tidak
1 prasarana di ruang prasarana di ruang tunggu
lama kurang memadai terlayani dengan
tunggu pasien
baik

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0

Sub Proses 5c: PASIEN DIPANGGIL MASUK KE RUANGAN ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihood

Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

pasien kecewa
tidak ada pengeras
karena tidak
1 pasien tidak dengar panggilan suara untuk memasang pengeras suara
terlayani dengan
pemanggilan pasien
baik
pasien kecewa
urutan panggilan pasien tidak karena tidak tidak ada nomor membuat nomer antrian
sesuai terlayani dengan antrian pada poli pasien poli
baik

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
severity efek dari failure

likelihood angka kejadian

detection kemungkinan terjadi
Potential Failure Mode Potential Potential Cause of Current Controls

Severity

Likelihood
Effects for Effect
Failure

pasien cedera BLM ADA SPO 4 3 2

Detection

RPN

24 144

severity efek dari failure

likelihood angka kejadian
detection kemungkinan terjadi
 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

Cause Cause

Cause Cause

Cause
Cause
Cause

Caus Cause Caus

e e

Cause

Machine / alat Material / suplies

Effect / Dampak
(Y)
 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi

tidak ada nomer antrian pasien lama di membuat nomer antrian pasien lama di loket
1 tidak ada antrian pasien lama
loket pendaftaran pendaftaran

perawat poli/departemen kurang disiplin membuat SOP tentang prosedur pengembalian

2 hilangnya rekam medik pasien lama
dalam pengembalian rekam medik rekam medik ke bagian rekam medik per hari
 Jangka Pendek / Jangka
Panjang

jangka pendek: membuat

nomer antrian manual di
depan petugas pendaftaran

jangka penjang:
memfunsikan mesin antrian
dan membuat sistem antrian
pasien lama secara
komputerisasi

jangka pendek: membuat

catatan harian di bagian
tentang jumlah rekam medik
yang masuk dan
mencocokkan kembali saat
pengembalian --> dicek
sesuai apa tidak

jangka panjang: membuat

SOP dan segera sosialisasi
tentang prosedur
pengembalian rekam medik
 Critical / Prioritas Modus Reassessment Likelihoo Detectibilit
No Root Cause Rekomendasi Severity
Kegagalan Date d y

tidak ada nomer membuat nomer

tidak ada antrian pasien
antrian pasien lama di antrian pasien lama
lama
loket pendaftaran di loket pendaftaran
2 2 3
membuat SOP
perawat
tentang prosedur
poli/departemen
hilangnya rekam medik pengembalian
kurang disiplin dalam
pasien lama rekam medik ke
pengembalian rekam
bagian rekam
medik
medik per hari 3 2 4
New RPN

12

24