PANDUAN PELAYANAN BEDAH

BAB I
DEFENISI

Pembedahan atau operasi adalah : semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara
infasive dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani Rumah Sakit
suci Paramita.
Proses operasi merupakan pembukaan bagian tubuh untuk dilakukan perbaikan yang diakhiri
dengan penutupan dan penjahitan luka.

Operasi/Pembedahan terdapat beberapa macam tahap :

Preoperatif adalah : Fase dimulai ketika keputusan untuk menjalani operasi/pembedahan dibuat
dan diakhiri ketika pasien dipindahkan ke meja operasi. Dalam tahapan ini persiapan fisik
maupun pemeriksaan penunjang serta persiapan mental sangat penting dilakukan, karena
kesuksesan suatu tindakan pembedahan pasien berasl dari kesuksesan persiapan yang dilakukan
selama tahap preoperasi.

Kesalahan yang dilakukan pada saat tindakan preoperasi apapun bentuknya dapat berdampak
pada tahap tahap selanjutnya untuk diperlukan kerjasama yang baik antara masing-masing
komponen yang berkopeten untuk menghasilkan outcome yang optimal. Berikut ini persiapan
yang perlu dilakukan pada tahap preoperasi yaitu :
a. Persiapan fisik.
Persiapan fisik yang dilakukan sebelum operasi biasanya mencakup status kesehatan fisik
secara umum, status nutrisi, pencukuran daerah operasi, personal hygiene, dll

b. Persiapan Penunjang
Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari tindakan
pembedahan/operasi. Pemerksaan penunjang yang dimaksud adalah berbagai
pemeriksaan radiologi, laboratorium maupun pemeriksaan lainnya.

c. Inform consen
Inform consen adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari
persetujuan tindakan medic. Inform konsen terdiri dari dua kata yaitu inform dan consen.
Inform diartikan telah diberitahukan telah disampaika atau telah diinformasikan dan
consen yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu.
Dengan demikian pengertian bebas dari inform consen adalah persetujuan yang diberikan
 oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau
informasi.
Pengertian inform consen oleh Komalawati (1989 :86) disebutkan sebagai berikut:
“Yang dimaksud dengan inform consen adalah suatu kesepakatan/ persetujuan pasien atas
upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat mungkin terjadi.”
Sedangkan tatacara pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada
pasien, lebih lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek
Kedokteran yang menegaskan sebagai berikut:
(1) Setiap Tindakan Kedokteran atau Kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan
penjelasan lengkap
(3) Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tatacara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resikop dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.

Dengan lahirnya UU No.29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi
pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan
sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat
dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medic yang akan dilakukan, pengobatan
maupun perawatan yang akan diterima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan
terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, maka Informed
Consent merupakan syarat subjektif terjadinya transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien
yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh
dokter terhadap dirinya .
Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent bukan hanya
sekedar mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau
keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk
mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan,
perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua belah pihak yaitu
antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan kesehatan maka
hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak,demikian halnya jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata
pasien menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta pasien
untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik jadi informed Consent adalah
sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan tandatangan lembar persetujuan tindakan. Hal
pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan
pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang
digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit dimengerti
oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat gagalnya
persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut , Komalawati
( 2002: 111) mengungkapkan bahwa informed conset dapat dilakukan ,antara lain :
a. Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis
b. Dengan bahasa yang sempurna secara lisan
c. Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan
d. Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan.
e. Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan
Jika setelah proses informed yang dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien
gagal memberikan consent sebagaimana yang di harapkan , tidaklah berari bahwa upaya
memperoleh persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang
yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan kerugian jika tindakan
medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan. Selain itu dokter tetap berusaha melakukan
pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk memperoleh
persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan tersebut adalah tindakan
yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan untuk menolong menyembuhkan atau
meringankan sakit pasien.
 BAB II

RUANG LINGKUP
Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan terhadap
kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur manual atau melalui operasi dengan
tangan.
Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara dokter untuk mengobati
kondisi yang sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana.

Jenis Pembedahan :
a. Bedah Minor
Bedah Minor merupakan pembedahan dimana seacara sederhana, tidak memiliki risiko
terhadap nyawa pasien dan tidak memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya
seperti :
1. Membuka abses superficial
2. Pembersih luka
3. Inokulasi
4. Superfisial neuroktomi dan tenotomi
b. Bedah Mayor
Bedah mayor merupakan pembedahan dimana secara relative lebih sulit untuk dilakukan
daripada pembedahan mayor, membutuhkan waktu, melibatkan risiko terhadap nyawa
pasien dan memerlukan bantuan asisten seperti :
1. Bedah Caesar
2. Mammektomi

c. Bedah Radikal
Bedah Radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau sumber dari penyakit
tersebut dibuang seperti : Pembedahan radikal untuk neoplasma, pembedahan radikal
untuk hernia.

Sifat Operasi
a. Bedah Elektif
Bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan tanpa
membahayakan nyawa pasien.
b. Emergensi
Bedah Emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan sangat
mendadak untuk menghindari kmplikasi lanjut dari proses penyakit atau untuk
menyelamatkan jiwa pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana Pelayanan Instalasi bedah Sentral, meliputi :

A. Penjadwalan Operasi
Penjadwalan pasien yang akan dioperasi dikamar bedah agar dapat dilaksanakan
sesuai jadwal yang telah ditentukan. Prosedurpenjadwalan dapat dilihat di SPO ….
B. Penerimaan Dan Penyerahan Pasien
Menerima pasien yang akan dilakukan tindakan operasi yang diantar petugas, baik
rawat inap, IGD, Poliklinik maupun ODC.
Agar tidakt terjadi kesalahan pasien dan kesalahan diagnose/tindakan maka perawat
pre operasi memeriksa kelengkapan pasien :
1. Nama pasien (bila pasien dibawah umur bias ditanyakan kepada keluarga pasien).
2. Daerah operasi yang akan dilakukan tindakan operasi telah ditandai.
3. Riwayat penyakit (ashma, alergi obat dan riwayat penggunaan obat steroid dalam
tiga bulan terkhir).
4. Terpasang gigi palsu atau tidak, bila ya petugas anasthesi membantu untuk
melepaskannya.
5. Menanggalkan semua perhiasan pasien dan menyerahkannya kekeluarga pasien.
6. Pastikan kuku dan bibir pasien bebas dari zat pewarna (cutek dan lipstick) bila
masih ada, petugas anesthesia membantu membersihkannya.
7. Dokumen pasien : Informed consend, hasil pemeriksaan laboratorium, hasil
pemeriksaan radiologi, hasil pemeriksaan fisik terakhir)
C. Persiapan Operasi
Dalam pemberian rasa aman dan nyaman kepada pasien sangat berhubungan dengan
pemberian informasi yang sejelas-jelasnya mencakup manfaat dan risiko pembedahan
.
Beberapa hal yang perlu perbaikan sebagai berikut :
1. Informed consend perlu dibuat secara tertulis dan untuk operasi standart
dikuatkan risalah informasi bahwa agar memudahkan dalam pemberian karena
factor bebas pelayanan yang cukup banyak.
2. Untuk operasi yang melibatkan beberapa disiplin (operasi bersama) atau operasi
oleh tim khusus disamping risalah tertulis harus ada pertemuan khusus antara tim
dengan pasien dan keluarganya sebelum operasi dilaksanakan.
D. Kerjasama Antar Disiplin
1. Pre Operasi
a. Persiapan Operasi
Persiapan Operasi, pasien diperiksa di IRJ, IGD dan konsultasi ke Dokter
Anestesi yang diperlukan. Setelah memenuhi standar pelayanan anastesi pasien
dikonsulkan ke Dokter Anastesi.
b. Evaluasi Pra Bedah, Dokter operator harus melakukan evaluasi pra bedah untuk
menentukan kemungkinan pemeriksaan tambahan dan konsultasi dokter Anestesi
lain untuk membuat suatu asesmen pra bedah. Semua informasi yang diberikan
pada pasien, mengenai kondisi pasien, rencana tindakan, alternative tindakan,
tingkat keberhasilan, kemungkinan-kemungkinan yang terjadi dan rencana
pengelolaan pasca bedah harus didokumentasi lengkap dan disertakan dalam
rekam medis pasien dan ditandatangani oleh dokter bedah yang bersangkutan.
c. Pendaftaran Operasi, Poliklinik/IRIN mendaftar IBS dan IBS menentukan
jadwal operasi serta mempersiapkan instrument, alat-alat, obat dan alkes yang
diperlukan. Unsur yang terkait disini adalah bagian instrument, linen, depo
farmasi, anastesi, teknisi, kebersihan CSSD. Adwal rencana operasi
didistribusikan ke perawat control, Instalasi Anestesi – Reanimasi,terkait (dokter
operator ybs), Patologi Anatomi

2. Durante Operasi
 Premedikasi dilakukan oleh Dokter Anestesi
 Bila timbul penyulit selama operasi dokter operator minta konsul kepada
dokter Anestesi yang diminta melalui perawat sirkuler (onloop) dan
diteruskan kepada PJ pelayanan.
 PJ Pelayanan menghubungi dokter konsulen yang bertugas di IBS saat itu dan
dokter ybs menjawab konsultasi tersebut. Bila dokter yang ada di IBS tidak
dapat menangani konsul tersebut, konsul diteruskan ke Dokter Anestesi
bertanggung jawab untuk menjawab konsul.
 Bila harus dilakukan operasi bersama maka tanggung jawab utama terhadap
pasien tetap berada pada operator pertama.
 Prusedur umum durante operasi :
a. Melakukan Aseptik dan antiseptic pada area operasi.
b. Tutup area non steril dengan linen operasi steril.
c. Membantu pelaksanaan operasi, sebagai scrub nurse dan sirkuler
d. Menutup luka operasi

3. Post Operasi
 a. Pasien diantar ke ruang pulih oleh piñata anestesi dan perawat sirkuler dan
diobservasi diruang pulih dibawah tanggung jawab Dokter Anastesi.
b. Memonitoring keadaan pasien yang telah dilakukan tindakan operasi dengan
mengukur tanda – tanda vital dan mencatat pada lembar pengawasan, apabila
kondisi pasien menurun menunjukkan kearah yang lebih buruk atau tidak
stabil dan untuk dilakukan re operasi.
c. Pasien dipindahkann ke IRIN sesudah mendapat persetujuan Dokter Anestesi
dan diserah terimakan kepada perawat IRIN yang menjemput pasien.
E. Pelayanan Anestesi
Pelayanan ini berlaku seragam bagi semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi.
Semua tindakan pelayanan peri-anestesi didokumentasikan dalam rekammedis pasien
dan ditanda tangani oleh dokter anestesi yang bertanggungjawab dalam pelayanan
anestesi tersebut. Pelayanan anestesi dapat dilakukan diluar kamar bedah dengan
persiapan sesuai standar.
1. Sign In
Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum pelayanan anestesi, dokter anestesi
berperan dalam pelaksanaan prosedur “Sign In” yang tata caranya dijabarkan
dalam SPO.
2. Pengelolaan Pre Anestesi
a. Seorang spesialis anestesi bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan
status medis pasien pre anestesi, membuat rencana pengelolaan anestesi,
asesmen pre anestesi dan member informasi (informed consent) Anestesi
kepada pasien dan keluarga. Informasi berisi tentang rencana tindakan
anestesi beserta alternatifnya, manfaat dan risiko dan tindakan tersebut dan
dicatat dalam lembar khusus informed consent anestesi yang disertakan dalam
rekam medis pasien.
b. Sebelum dimulai tindakan anestesi dan resusitasi Spesialis Anestesi yang
bertanggung jawab melakukan verifikasi , memastikan prosedur keamanan
telah dilaksanakan dan dicatat dalam rekam medis pasien.
3. Standar Pengelolaan Preanestesi
a. Proses assessment preanestesi dilakukan pada semua pasien setelah pasien
yang akan menjalani prosedur bedah dikonsultasikan ke bagian anestesi untuk
dilakukan operasi elektif minimal dalam 1 x 24 jam sebelum operasi, atau
sesaat sebelum operasi seperti pada pasien emergensi
b. Dokter Spesialis Anestesi bertanggung jawab untuk melakukan pemeriksaan
pasien preanestesi untuk membuat asesmen pre anestesi dan rencana anestesi.
Resume dari evaluasi pre anestesi dan rencana anestesi dicatat dalam rekam
medis pasien.
 c. Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum dilakukan anestesi, dokter
spesialis anestesi bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur sign in yang
tata caranya dijabarkan dalam SPO.
d. Dokter anestesi dibantu oleh perawat anestesi bertanggung jawab melakukan
verifikasi diruangan persiapan operasi, pemeriksaan ulang pasien untuk
menilai assesmen prasedasi memastikan prosedur keamanan telah diksanakan,
dicatat dalam rekam medis anestesi dan dalam bentuk check list (sign in)
e. Sebelum induksi anestesi dilakukan pengecekan kelengkapan mesin, alat, dan
obat anestesi dan resusitasi.
4. Pemantauan Selama Anestesi Umum dan Regional.
Berlaku pada anestesi umum maupun regional dan standard pemantauan ini dapat
berubah dan direvisi seperlnya sesuai dengan perkembangan teknologi dan ilmu
anestesi.
a. Tenaga anestesi yang berkualifikasi tetap berada dalam wilayah kamar operasi
selama tindakan anestesi umum maupun regional.
b. Selama pemberian anestesi tenaga yang bertanggung jawab harus secara
kontiniu mengevaluasi tanda-tanda vital pasien seperti oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan yang semuanya dicatat dalam lembar
rekam medis anestesi interval waktu pengawasan bias setiap tiga, lima menit,
atau sesuai dengan penilaian dokter penanggung jawab terhadap keadaan
pasien.
5. Standar Pengelolaan Selama Anestesi
a. Tenaga anestesi yang berkualitas (dokter spesialis anestesi dan atau pinata /
perawat anestesi) tetap berada dalam wilayah kamar operasi selama tindakan
anestesi umum maupun regional.
b. Bila ada bahaya langsung (radiasi) dan diperlukan pemantauan jarak jauh
yang intermiten maka harus ada alat pelindung bagi tenaga anestesi.
c. Selama pemberian anestesi, tenaga anestesi yang bertanggung jawab harus
mengevaluasi tanda-tanda vital pasien :
1. Oksigenasi, dipantau continual dengan pengamatan visual atau alat seperti
oksimetri pulsa.
2. Ventilasi, dipantau continual dengan pengamatan klinis seperti
pengembangan dada, auskultasi, pengembangan antong udara (bag) dan
bila terpasang pipa trakeal atau sungkuplaryngeal posisi pemasangan yang
tepat harus selalu dicek.
3. Sirkulasi dan perfusi, dipantau continual dengan bed side monitor untuk
tekanan darah minimal tiap 5 (lima) menit, oksimetri pulsa, EKG dan
produksi urin sesuai kebutuhan.
4. Suhu, jika diperkirakan terjadi perubahan suhu yang bermakna secara
klinis maka monitor suhu dilakukan secara berkala.
 5. Semua tindakan, kejadian dicatat dalam rekam medis anaestesi yang akan
disertakan dalam rekam medis pasien.
6. Pengelolaan Pasca Anestesi
a. Semua pasien yang menjalani anestesi umum atau regional harus menjalani
tatalaksana pasca anestesi yang tepat, pemindahan pasien ke ruangan pulih
harus didampingi tenaga anestesi yang mengerti kondisi pasien.
b. Setelah tiba diruangan pulih dilakukan serah terima pasien kepada tenaga
anestesi ruang pulih sadar. Kondisi pasien harus dinilai kembali oleh tenaga
anestesi yang mendampingi pasien bersama sama dengan tenaga anestesi
pulih sadar.
c. Kondisi tanda vital pasien dimonitor secara kontiniu atau dengann interval 3-5
menit, atau sesuai dengan penilaian dokter penangung jawab terhadap keadaan
pasien.
d. Dr. Spesialis anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran dari ruang pulih
berdasar criteria yang ada.
7. Standar Pengeolaann Pasca Anestesi
a. Semua pasien pasca tindakan anestesi menjalani perawatan dan monitoring
pasca anesthesia di ruang pulih sampai dikeluarkan diruang pulih dalam
tanggung jawab dr. Spesialis Anestesi yang bertugas.
b. Dalam ruang pulih sadar harus tersedia alat-alat monitor pasien serta alat dan
obat emergensi
c. Waktu masuk dan kondisi pasien setelah tiba diruang pulih dicatat.
d. Tenaga anestesi yang menangani pasien di ruang pulih sadar dicatat.
e. Tenaga anestesi yang mengelola pasien harus berada di ruang pulih sadar
sampai tenaga anestesi di ruang pulih sadar menerima pengalihan tanggung
jawab .
f. Tanda-tanda vital pasien dimonitor dan dicata dengan metode yang sesuai
dengan kondisi pasien.
g. Pasien dikeluarkan dari ruang pulih berdasar criteria yang telah dibuat oleh
SMF anestesi.
h. Instruksi pasca anestesi harus diberikan pada petugas atau perawat ruangan
sebelum pasien dibawa kemabali keruangan perawatan umum
8. Standar Pencatatan Dan Pelaporan
a. Tindakan-tindakan
Perubahan rencana dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan
pelaksanaan pengelolaan pasien selama preanestesi selam anestesi dan pasca
anestesi dicatat secara kronologis dalam catatan anestesi yang disertakan
dalam rekam medis pasien.
 b. Catatan Anestesi
Diverifikasi dan ditanda tangani oleh dokter Anestesiologi yang melakukan
tindakan anestesi dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebut.
c. Catatan Anestesi harus memuat :
1. Tanggal operasi
2. Jam dimulai dan diakhirinya anestesi dan pembedahan
3. Dokter operator dan asisten
4. Dokter Spesialis Anestesi ddan piñata/perawat anestesi di kamar operasi
atau di ruang pulih sadar.
5. Diagnosa pre dan pasca operasi.
6. Jenis pembedahan
7. Keadaan pasien pre anestesi dan status fisik berdasarkan ASA
8. Teknik anestesi beserta obat yang digunakan selama anestesi.
9. Jumlah cairan masuk dan keluar termasuk perdarahan, urin dan cairan
rongga ketiga.
10. Tanda vital pasien selama operasi.
11. Waktu masuk dan keluar ruang pulih sadar beserta kriterianya.
12. Keadaan dan tanda vital selama diruang pulih sadar
13. Instruksi pasca anestesi
9. Sedasi Ringan, Moderat, dan Dalam
Dokter spesialis anestesi bertanggung jawab atas pemebrian sedasi moderat dan
dalam termasuk anestesi umum kepada pasien, termasuk dalam memonitor
keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien serta pemberian instruksi tatalaksan
pasca pemberian sedasi. Untuk anestesi local dengan sedasi ringan tanggung
jawab ada pada masing-masing dokter penanggung jawab pasien. Pada pemberian
anestesi local dengan jumlah besar, keadaan pasien harus dimonitor seperti pada
pemberian sedasi moderat dan dalam.
a. Kriteria Sedasi Ringan.
Pasien dalam keadaan sadar dan mampu berkomunikasi setiap saat tanpa
perubahan fungsi kardiorepirasi.
b. Kriteria Sedasi Moderat
a. Pasien memiliki respon terhadap perintah verbal.
b. Pasien dapat menjaga potensi jalan nafasnya sendiri.
c. Perubahan ringan dari respon ventilasi.
d. Fungsi kardiovaskuler masih normal
e. Dapat terjadi gangguan orientasi lingkungan serta motorik ringan sampai
sedang.
c. Kriteria Sedasi Dalam
a. Pasien tidak mudahh dibangunkan tetapi masih member respon terhadap
stimulasi berupa nyeri.
 b. Respon ventilasi menurun, tidak dapat menjaga potensi jalan nafasnya.
c. Fungsi kardiovaskuler masih baik
d. Membutuhkan alat monitor yang lebih lengkap dari sedasi moderat atau
ringan

F. Pelayanan Bedah
1. Pemeriksaan Pra bedah dan Perencanaan Pra bedah yang berdokumentasi
Dokter operator harus melakukan evaluasi pra bedah untuk menentukan
kemungkinan pemeriksaan tanbahan dan konsultasi SMF lain untuk membuat
suatu asesmen pra bedah. Semua informasi yang diberikan pada pasien mengenai
kondisi pasien, diagnosis penyakit (indikasi operasi/tindakan), Alasan mengapa
harus dilakukan operasi/tindakan, hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan
operasi/tindakan, apa yang dilakukan saat operasi atau tindakan, rencana tindakan,
alternative tindakan, tingkat keberhasilan, komplikasi operasi atau tindakan yang
mungkin terjadi, alternative terapi atau tindakan lain (bila ada), prognosis /
kemungkinan-kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi dan rencana
pengelolaan pasca bedah, perkiraan biaya, harus di dokumentasikan lengkap dan
disertakan dalam rekam medis pasien dan ditanda tangani oleh pasien atau
keluarga, dokter bedah yang bersangkutan/DPJP, saksi pihak pasien atau keluarga
dan saksi pihak RS. INformasi yang diberikan dicatat dalam lembar khusu
informed consent yang disertakan dalam rekam medis pasien.
2. Penandaan Lokasi Operasi
Penandaan lokasi operasi oleh operator dilakukan diruang perawatan atau diruang
persiapan operasi dengan tanda garis menggunakan spidol permanen. Penandaan
dilakukan pada semua kasus-kasus yang memungkinkan untuk dilakukan
penandan, sebagai contoh pengecualian pada kasus pembedahan mata, syaraf,
gigi dan mulut, persalinan, hemoroid.
3. Edukasi Pasien dan Keluarga
Dokter operator melakukan edukasi kepada pasien dan kelurga mengenai :
a. Prosedur yang akan dijalani baik prosedur bedah atau alternatif tindakan lain.
b. Resiko, komplikasi dan manfaat tindakan yang akan dilakukan .
c. Kemungkinan kebutuhan transfuse darah maupun komponennya beserta
resiko dan manfaatnya.
d. Kemungkinan perawatan diruang rawat intensif ICU/HCU.
4. Time Out dan Sign Out
Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum dilakukan insisi, dokter operator
bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur “time out” dan “sign out” yang tata
caranya dijabarkan dalam SPO
5. Laporan Operasi
Dokter operator harus mendokumentasi semua tindakan bedah dan kejadian –
kejadian yang terjadi selam pembedahan. Dokter bedah mencatat laporan operasi
yang harus memuat minimal :
a. Tanggal dan jam waktu operasi dimulai dan selesai
b. Diagnosa pre dan pasca bedah.
c. Dokter operator dan asisten
d. Nama prosedur bedah
e. Spesimen bedah dan pemeriksaan
f. Catatan spesifik yang terjadii selam pembedahan termasuk ada tidaknya
komplikasi. Yang terjadi, dan jumlah perdarahan.
g. Instruksi Pasca Bedah.
h. Tanda tangan dokter tang bertanggung jawab.
6. Pemantauan keadaan pasien selama tindakan bedah
a. Pada tindakan bedah dengan anestesi local tanda vital pasien dimonitor secara
kontinu dengan interval sesuai dengan keadaan pasien menurut penilaian
dokter penanggung jawab pasien dan dicatat dam rekam medis pasien.
Pencatatan selama anestesi local atau sedasi ringan dilakukan oleh perawat
sirkuler. Formulir Pemantauan keadaan pasien selama anestesi lokal atau
sedasi ringan ditanda tangani oleh DPJP. Pemilihan jenis obat anestesi local
dan sedasi ringan ditentukan oleh dokter atau DPJP bedah.
b. Pada tindakan bedah dengan anestesi baik umum atau regional kebijakan
pencatatan keadaan tanda vital diserah kepada tenaga anestesi yang bertugas.