PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER JAMBI

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanai Pura – JAMBI 36122
Telp. (0741) 61692 – 61694 Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 009/VER-J/VD/ IX/2016

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAMBI RESORT KOTA JAMBI SEKTOR TELANAI PURA melalui suratnya tanggal
10 September 2016 No. Pol. VER/10/IX/2016/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Aditya Arzona,
SH, pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP 1204567, dan diterima pada tanggal 10 September
2016, jam 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Lusi Novia Alisma sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 10 September
2016 jam 10.00 WIB di Ruang Jenazah Instalasi Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Daerah Raden Mataher Jambi, telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut
di atas bernama An. X , umur 1 hari, jenis kelamin perempuan, alamat tidak diketahui, ditemukan di
sebuah lahan kosong yang beralamat Jl. Buluran Kenali Kec.Telanaipura Jambi pada hari Jumat, 09
September 2016, jam 06.00 WIB, dan diduga meninggal karena pembunuhan oleh Ibu kandung bayi
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut di atas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ----------------------------
1. Identitas Umum Jenazah : ---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih satu hari --------------------------------------------------
c. Panjang Badan : Empat puluh delapan sentimeter --------------------------------------
d. Berat Badan : Tiga ribu gram ----------------------------------------------------------
e. Warna Kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata : Coklat --------------------------------------------------------------------
 g. Ciri Rambut : Warna hitam, ukuran panjang dua sentimeter, bentuk lurus,
rambut tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan------------------------------------------------
h. Kesan Gizi : Cukup---------------------------------------------------------------------
i. Golongan darah : O --------------------------------------------------------------------------
j. Ciri-ciri lain : tidak ada -----------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah : --------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
c. Tanda Lahir : Tidak ada -----------------------------------------------------------------
d. Cacat Lahir : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
e. Kantong Jenazah : Terdapat sebuah kantong berwarna kuning hijau, motif
garis-garis, bahan plastik, ukuran panjang tujuh puluh sentimeter dan lebar empat
puluh sentimeter, merek tidak ada ----------------------------------------------------------------
f. Alas Jenazah : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
g. Penutup Jenazah : Kain sarung bermerek Gajah duduk motif garis-garis berwarna
biru dengan ukuran panjang seratus dua puluh sentimeter dan lebar tujuh puluh
sentimeter --------------------------------------------------------------------------------------------
h. Label Jenzah : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
i. Pakaian : Tidak ada -----------------------------------------------------------------
j. Perhiasan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------
k. Benda di sekitar Jenazah : Tidak ada -------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : -------
1. Suhu rektal mayat: tidak diperiksa ---------------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat: Pada leher bagian belakang, punggung, tangan dan kaki bagian belakang,
yang tidak hilang dengan penekanan ------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat: Pada kelopak mata, rahang bawah, anggota gerak atas dan bawah, sukar di
lawan -------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan: Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR ---------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah Berambut : terdapat tiga buah luka memar : ------------------------------------
o Luka memar pertama di kepala bagian depan, titik pusat luka terletak tepat di
garis tengah tubuh, dan empat sentimeter di atas garis mendatar yang melewati
 kedua sudut mata, bentuk tidak beraturan, ukuran panjang empat sentimeter, lebar
nol koma lima sentimeter, berwarna merah keunguan, batas tegas, perabaan sama
dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan-----------------------
o Luka memar kedua di kepala bagian depan kiri, titik pusat luka terletak dua koma
lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh, dan empat sentimeter di atas
garis mendatar yang melewati kedua sudut mata, bentuk tidak beraturan, ukuran
panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, berwarna merah
keunguan, batas tegas, perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka
tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------------------
o Luka memar ketiga di kepala bagian depan kanan, titik pusat luka terletak tiga
koma lima sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, dan tiga sentimeter di
atas garis mendatar yang melewati kedua sudut mata, bentuk tidak beraturan,
ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, berwarna merah
keunguan, batas tegas, perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka
tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------------
- Bentuk Kepala : Bentuk simetris, lingkar kepala tiga puluh enam sentimeter ---
- Wajah : Tampak sembab ------------------------------------------------------
b. Leher : terdapat lemak bayi pada lipatan leher,Tidak ada kelainan --------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
d. Dada : ------------------------------------------------------------------------------------
 Dada : Simetris, tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Puting susu : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Sela Iga : Melebar, tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Tulang Iga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
f. Perut : Tali pusat masih menempel, basah, tali pusat tampak terpotong tidak
teratur, tidak terdapat lingkaran merah pada tempat lekat tali pusat, panjang tali pusat
delapan koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Bokong kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
h. Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------
  Lingkar dubur : Diameter satu sentimeter, tidak ada kelainan ------------------------------
 Liang dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : -------------------------------------------------------------------------------------------
o Ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat kebiruan, kuku tumbuh
melewati ujung jari, garis telapak tangan sudah timbul lebih dari dua per tiga---
- Kiri : ---------------------------------------------------------------------------------------------
o Ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat kebiruan, kuku tumbuh
melewati ujung jari, garis telapak tangan sudah timbul lebih dari dua per tiga---
 Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------
- Kanan :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat kebiruan, kuku tumbuh
melewati ujung jari, garis telapak kaki sudah timbul lebih dari dua per tiga-----
- Kiri : ----------------------------------------------------------------------------------------------
o Ujung jari dan jaringan dibawah kuku berwarna pucat kebiruan, kuku tumbuh
melewati ujung jari, garis telapak kaki sudah timbul lebih dari dua per tiga -----
2. Bagian Tubuh Tertentu :------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata :-------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Hitam, tipis, ukuran panjang dua sentimeter, tidak ada kelainan--------
 Kiri : Hitam, tipis, ukuran panjang dua sentimeter, tidak ada kelainan--------
 Bulu mata :-------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Hitam, lurus, tipis, dengan panjang satu sentimeter, tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Hitam, lurus, tipis, dengan panjang satu sentimeter, tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : ------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Pucat, tidak ada kelainan------------------------------------------------------
- Kiri : Pucat, tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
  Selaput biji mata : ---------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata:------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tampak keruh ------------------------------------------------------------------
- Kiri : Tampak keruh -----------------------------------------------------------------
 Pupil mata :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Diameter nol koma enam sentimeter, tidak ada kelainan----------------------
- Kiri : Diameter nol koma enam sentimeter, tidak ada kelainana---------------------
 Pelangi mata :---------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Coklat---------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Coklat---------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Pesek, tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
c. Telinga:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Sedang, tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
d. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Berwarna kebiruan----------------------------------------------------
 Bibir bawah : Berwarna kebiruan ---------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Gigi – geligi : --------------------------------------------------------------------------
o Rahang atas : Gigi rahang atas kanan dan kiri belum tumbuh-------------------
o Rahang bawah : Gigi rahang bawah kanan dan kiri belum tumbuh----------------
e. Alat Kelamin : --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bibir besar : Bibir besar sudah menutupi bibir kecil, tidak ada kelainan-----
b. Bibir kecil : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
c. Kelentit : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 d. Selaput dara : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
e Liang senggama : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
3. Tulang – Tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : --------------------------------------------------------------------------
o Tulang atap tengkorak : Terdapat derik tulang di tulang tengkorak bagian depan----
o Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
 Tulang wajah : ---------------------------------------------------------------------------
o Tulang dahi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Tulang pipi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Tulang dagu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-------------------------------------
1. Rongga kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : Terdapat resapan darah pada kulit kepala bagian dalam sisi
kiri, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang dua belas sentimeter dan lebar tujuh
sentimeter, warna merah kehitaman----------------------------------------------------------------------
b. Tengkorak : Terdapat resapan darah di tulang tengkorak bagian kiri,
bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang dua belas sentimeter dan lebar tujuh sentimeter,
warna merah kehitaman---------------------------------------------------------------------
c. Selaput keras otak : Terdapat resapan darah di selaput keras otak, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang dua belas sentimeter dan lebar tujuh sentimeter, warna merah
kehitaman---------------------------------------------------------------------
d. Selaput lunak otak : Terdapat resapan darah di selaput lunak otak, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang dua belas sentimeter dan lebar tujuh, warna merah kehitaman-
------------------------------------------------------------------------------------------
 e. Otak besar : Berat dua ratus tujuh puluh gram, panjang dua puluh
sentimeter, dan lebar dua puluh empat koma lima sentimeter, tebal sepuluh sentimeter,
perabaan lunak, permukaan licin, pada pengirisan batas daerah putih dan abu-abu jelas--------
f. Otak kecil : Berat seratus lima puluh gram, panjang delapan koma lima
sentimeter dan tebal tujuh sentimeter. Perabaan lunak, pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Batang otak : Berat dua puluh gram, panjang lima sentimeter, lebar dua
sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan, terdapat bintik
perdarahan---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher dan lidah Bagian Dalam :----------------------------------------------------------------------
- Lidah : warna pucat, tidak ada kelainan-------------------------------------
- Kulit leher bagian dalam : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Otot leher Bagian dalam : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Tenggorokan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Kerongkongan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Tulang Pangkal Lidah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Tulang Rawan Cincin : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
3. Rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rongga dada : tampak sudah mengembang, tidak ada perlengketan, tidak ada cairan,
tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------------

b. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

c. Otot dinding dada : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

d. Tulang dada : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

e. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan, sela iga melebar, tulang iga menguncup, berwarna
merah muda----------------------------------------------------------------------------------------------

f. Paru : Menutupi sebagian kandung jantung----------------------------------------

 Paru kanan : terdiri dari tiga baga, permukaan licin, warna merah muda, berat
delapan puluh gram, panjang sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal tiga
sentimeter. Pada perabaan seperti spons, tepi paru tumpul, pada pengirisan tampak buih
halus---------------------------------------------------------------------------------------------------
  Paru kiri : terdiri dari dua baga, permukaan licin, warna merah muda, berat
delapan puluh gram, panjang sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal tiga
sentimeter. Pada perabaan seperti spons, tepi paru tumpul, pada pengirisan tampak buih
halus---------------------------------------------------------------------------------------------------

g. Jantung : terletak diantara kedua paru-paru, berat tiga puluh gram, panjang lima
sentimeter, lebar tiga sentimeter, tebal tiga sentimeter, warna merah gelap --------------------

 Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna

kemerahan sebanyak dua mililiter ----------------------------------------------------------------

 Jantung kanan : Katup antara serambi kanan dan bilik kanan terdiri dari tiga
katup, ukuran lingkar ketiga katup nol koma lima sentimeter, tebal otot jantung kanan
nol koma dua sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar ketiga katup nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------

 Jantung kiri : Katup antara serambi kiri dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran lingkar kedua katup nol koma tujuh sentimeter, tebal otot jantung kanan nol
koma empat sentimeter. Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar ketiga katup nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------
4. Rongga Perut----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
b. Rongga perut : Tidak ada cairan dan tidak ada perlengketan-------------
c. Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus----------------
d. Lambung : Panjang lengkung besar dua belas sentimeter, panjang
lengkung kecil tujuh koma lima sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tebal nol
koma lima sentimeter, berat lambung dan isinya lima puluh gram, warna merah tua,
terdapat buih halus, pada pengirisan tidak ada kelainan----------------------------------------
e. Usus : Berat seluruh usus lima ratus gram. Terdapat buih
halus, berisi kotoran berwarna hijau tua. Tidak terdapat kelainan----------------------------
f. Hati : Berat seratus dua puluh gram, panjang tiga belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, dan tebal tiga sentimeter, warna merah tua, pada
perabaan kenyal dan padat, tepi tajam, permukaan licin dan rata, pada pengirisan tidak
ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------------------
 g. Limpa : Berat lima belas gram, panjang enam sentimeter, lebar
empat sentimeter, tebal satu koma dua sentimeter, warna merah kehitaman, permukaan
licin, pada perabaan kenyal, pada pengirisan tidak terdapat kelainan------------------------
h. Kandung empedu : Panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal
dua milimeter, terdapat cairan empedu berwarna hijau kurang lebih satu milliliter, tidak
ada kelainan------------------------------------------------------------------------------------------
i. Ginjal : ------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah tua,
berat dua puluh gram, panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma tujuh
sentimeter dan tebal nol koma lima sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. Saluran kencing kanan tidak ada kelainan----------------------------------------
 Ginjal kiri : Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah tua,
berat dua puluh satu gram, panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu koma tujuh
sentimeter dan tebal nol koma lima sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan----------------------------------------
5. Rongga Panggul:------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kencing : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Rahim : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-------------------------------------------------------
 Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh jenazah untuk dilakukan
pemeriksaan DNA dan golongan darah, sampel yang kami kirim berupa:------------------
i. Cairan darah sebanyak 3 cc------------------------------------------------------------------
ii. Swab bucal 1 lidi kapas-----------------------------------------------------------------------
Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh Agus,
SH, NRP 86096710 untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Forensik.----
Hasil pemeriksaan penunjang :----------------------------------------------------------------------
1. golongan darah : O-----------------------------------------------------------------------------
2. Tes DNA : masih menunggu----------------------------------------------------------
 Selain itu, kami mengambil sampel jenazah untuk dilakukan pemeriksaan, berupa:
1. Tes apung paru: hasil positif (+) mengapung----------------------------------------------
KESIMPULAN ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah bayi perempuan, umur kurang lebih satu hari, warna kulit sawo
matang, kesan gizi cukup, bayi cukup bulan, tidak cacat berat, bayi pernah bernapas, mampu hidup
diluar kandungan tanpa peralatan canggih dan tidak ada tanda-tanda perawatan. Dari pemeriksaan
luar dan dalam ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar di kepala bagian depan,
di kepala bagian depan kiri, dan kepala bagian depan kanan, serta resapan darah pada selaput keras
otak yang terlokalisir. Sebab kematian adalah perdarahan di otak akibat kekerasan tumpul--------------
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------------

Jambi, 10 September 2016

Tanda Tangan

dr. Lusi Novia Alisma

NIP. G1A216020