No.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC
Batasan Karakteristik : Respiratory status : Ventilation Oxygen Therapy
1. Bradipnea Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Dispnea keperawatan ..x.. jam diharapkan 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Fase ekspirasi memanjang pola nafas pasien teratur dengan 3. Siapkan peralatan oksigenasi
4. Ortopnea kriteria : 4. Monitor aliran oksigen
5. Penggunaan otot bantu 1. Irama pernafasan teratur/ 5. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan tidak sesak 6. Pertahankan posisi pasien
6. Penggunaan posisi tiga titik 2. Pernafasan dalam batas 7. Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul
7. Peningkatan diameter normal (dewasa: 16- yang digunakan.
anterior-posterior 20x/menit) 8. Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
8. Penurunan kapasitas vital 3. Kedalaman pernafasan diberikan
9. Penurunan tekanan normal 9. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
ekspirasi 4. Suara perkusi jaringan paru 10. Monitor tingkat kecemasan pasien yang
10. Penurunan tekanan normal (sonor) kemungkinan diberikan terapi O2
inspirasi 5. Cemas berkurang
11. Penurunan ventilasi
semenit
12. Pernafasan bibir
 13. Pernafasan cuping hidung
14. Pernafasan ekskursi dada
15. Pola nafas abnormal (mis.,
irama, frekuensi,
kedalaman)
16. Takipnea

Faktor yang berhubungan

1. Ansietas
2. Cedera medula spinalis
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang
5. Disfungsi neuromuskular
6. Gangguan muskuluskeletal
7. Gangguan Neurologis
(misalnya : elektroen
selopalogram(EEG) positif,
trauma kepala, gangguan
kejang)
8. Hiperventilasi
9. Imaturitas neurologis
 10. Keletihan
11. Keletihan otot pernafasa
12. Nyeri
13. Obesitas
14. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
15. Sindrom hipoventilasi

2 Gangguan pertukaran gas NOC NIC

Batasan Karakteristik : Respiratory status: Gas Exchange Acid Base Management
1. Diaforesis Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Dispnea keperawatan ..x.. jam diharapkan 2. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
3. Gangguan pengelihatan hasil AGD pasien dalam batas yang adekuat(mis., buka jalan nafas dan
4. Gas darah arteri abnormal normal dengan kriteria hasil : tinggikan kepala dari tempat tidur)
5. Gelisah 1. PaO2 dalam batas normal (80- 3. Monitor hemodinamika status (CVP & MAP)
6. Hiperkapnia 100 mmHg) 4. Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2 darah
7. Hipoksemia 2. PaCO2 dalam batas normal melalui hasil AGD
8. Hipoksia (35-45 mmHg) 5. Monitor tanda-tanda gagal napas
9. Iritabilitas 3. pH normal (7,35-7,45) 6. Monitor status neurologis
10. Konfusi 4. SaO2 normal (95-100%) 7. Monitor status pernapasan dan status
11. Nafas cuping hidung 5. Tidak ada sianosis oksigenasi klien
 12. Penurunan karbon dioksida 6. Tidak ada penurunan 8. Atur intake cairan
13. pH arteri abnormal kesadaran 9. Auskultasi bunyi napas dan adanya suara
14. Pola pernafasan abnormal napas tambahan (ronchi, wheezing, krekels,
(mis., kecepatan, irama, dll)
kedalaman) 10. Kolaborasi pemberian nebulizer, jika
15. Sakit kepala saat bangun diperlukan
16. Sianosis 11. Kolaborasi pemberian oksigen, jika
17. Somnolen diperlukan.
18. Takikardia
19. Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman )
Faktor yang berhubungan :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. Perubahan membran alveolar-
kapiler
3 Penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan NIC Label :
berhubungan dengan : keperawatan selama ...... x ...... jam, Cardiac Care
1. Perubahan frekuensi jantung diharapkan … 1. Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
(Heart rate, HR) NOC Label : rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
2. Perubahan ritme jantung Cardiac Pump Effectiveness dan meringankan gejala).
3. Perubahan afterload 2. Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
4. Perubahan kontraktilitas diperlukan.
5. Perubahan preload
6. Perubahan volume sekuncup
DS :
….
DO :
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
1.Bradikardia
2. Perubahan EKG (Contoh : aritmia,
abnormalitas konduksi, iskemia)
3. Palpitasi
4. Takikardia
Perubahan Preload
1. Penurunan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
2. Peningkatan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
3. Penurunan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
4. Peningkatan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
5. Edema
6. Keletihan
7. Murmur
8. Distensi vena jugularis
9. Peningkatan berat badan
1. Tekanan darah sistolik (TDS)
dalam batas normal (< 120
mmHg)
2. Tekanan darah diastolik (TDD)
dalam batas normal (< 80
mmHg)
3. Frekuensi jantung (Heart rate,
HR) dalam batas normal (60-100
x/menit)
4. Peningkatan fraksi ejeksi
5. Peningkatan nadi perifer
6. Oliguria (-)
7. Peningkatan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
8. Distensi vena jugularis (-)
9. Disritmia (-)
10. Bunyi jantung abnormal (-)
11. Angina (-)
12. Edema perifer (-)
13. Edema paru (-)
14. Diaforesis (-)
15. Nausea (-)
16. Keletihan (-)
17. Dispnea saat istirahat (-)
18. Dispnea dengan aktivitas sedang
(-)
19. Penurunan berat badan
20. Ascites (-)
21. Hepatomegali (-)
22. Kelemahan kognitif (-)
23. Pallor (-)
3. Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
perifer (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta warna
dan temperatur ekstremitas) secara rutin.
4. Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
5. Monitor status kardiovaskuler.
6. Monitor disritmia jantung.
7. Dokumentasikan disritmia jantung.
8. Catat tanda dan gejala dari penurunan curah
jantung.
9. Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
jantung.
10. Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan
perfusi.
11. Monitor nilai laboratorium terkait (enzim
jantung).
12. Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
13. Evaluasi perubahan tekanan darah.
14. Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
kebijaksanaan unit (Contoh medikasi antiaritmia,
cardioverion, defibrilator), jika diperlukan.
15. Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
medikasi antiaritmia.
16. Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
Cardiac Care : Acute
1. Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
dan meringankan gejala).
2. Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
diperlukan.
Perubahan Afterload
1. Warna kulit yang abnormal
(Contoh : pucat, kehitam-
hitaman/agak hitam, sianosis)
2. Perubahan tekanan darah
3. Kulit lembab
4. Penurunan nadi perifer
5. Penurunan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance,
PVR)
6. Peningkatan resistensi vaskular
paru (Pulmonary Vascular
Resistance, PVR)
7. Penurunan resistensi vaskular
sistemik Systemic Vascular
Resistance, PVR)
8. Peningkatan resistensi vaskular
sistemik (Systemic Vascular
Resistance, PVR)
9. Dispnea
10. Oliguria
11. Pengisian kapiler memanjang
Perubahan Kontraktilitas
1. Batuk
2. Crackle
3. Penurunan indeks jantung
4. Penurunan fraksi ejeksi
5. Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index,LVSWI)
24. Sianosis (-)
Circulation Status
1. Tekanan darah sistolik (TDS)
dalam batas normal (< 120
mmHg)
2. Tekanan darah diastolik (TDD)
dalam batas normal (< 80
mmHg)
3. Tekanan nadi yang melebar (-)
4. MAP dalam batas normal (60-70
mmHg)
5. PaO2 dalam btas normal (80-95
mmHg atau 10,6-12,6 kPa)
6. PaCO2 dalam batas normal (35-
45 mmHg atau 4,66-5,98 kPa)
7. SpO2 dalam batas normal (>
95%)
8. Capillary Refill Time (CRT)
dalam batas normal (< 3 detik)
9. Hipertensi ortostatik (-)
10. Edema perifer (-)
11. Ascites (-)
12. Keletihan (-)
13. Kelemahan kognitif (-)
14. Pallor (-)
15. Parathesia (-)
16. Pitting edema (-)
Tissue Perfussion : Cardiac
3. Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
perifer.
4. Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
5. Auskultasi bunyi jantung.
6. Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara
nafas tambahan lainnya.
7. Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
8. Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika
diperlukan.
9. Monitor status neurologis.
10. Monitor EKG (12-leads), jika diperlukan.
11. Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin),
jika diperlukan.
12. Monitor hasil tes untuk fungsi hati, jika
diperlukan.
13. Monitor nilai laboratorium elektrolit yang bisa
meningkatkan risiko disritmia (serum K dan Mg),
jika diperlukan.
14. Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau
mencegah nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri, sebelum dan sesudah
perubahan posisi.
4. Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan
bandingkan.
 6. Penurunan indeks volume  Frekuensi jantung apikal dan 5. Monitor tekanan darah, nadi, RR, sebelum,
sekuncup (Stroke volume index, radial dalam batas normal (60- selama, dan setelah aktivitas.
SVI) 100 x/menit) 6. Monitor kualitas dari nadi.
7. Ortopnea 17. Tekanan darah sistolik 7. Monitor adanya pulsus paradoksus.
8. Dispnea parokismal nokturnal (TDS) dalam batas normal (< 120 8. Monitor adanya pulsus alterans.
9. Bunyi S3 mmHg) 9. Monitor jumlah dan irama jantung.
10. Bunyi S4 18. Tekanan darah diastolik 10. Monitor bunyi jantung.
(TDD) dalam batas normal (< 80 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
Perilaku/Emosi mmHg) 12. Monitor suara paru-paru.
1. Kecemasan atau ansietas 19. MAP dalam batas normal 13. Monitor pola pernapasan abnormal.
2. Gelisah (60-70 mmHg) 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
20. Angina, aritmia (-) 15. Monitor sianosis perifer.
21. Takikardia, bradikardia (-) 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
22. Nausea, vomiting (-) melebar, bradikardi, peningkatan sistolik).
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
Vital Signs
 Temperatur tubuh dalam batas
normal (36,5-37,5oC)
 Frekuensi jantung apikal dalam
batas normal (60-100 x/menit)
 RR dalam batas normal (12-20
x/menit)
23. Tekanan darah sistolik
(TDS) dalam batas normal (< 120
mmHg)
24. Tekanan darah diastolik
(TDD) dalam batas normal (< 80
mmHg)