RUMAH SAKIT X

Jl. ...............
MEDAN - INDONESIA

No. RM : ………………………
FORMULIR TELAAH OBAT Nama : ……………………....
Tgl. Lahir / Umur : ……………………… ( Lk/Pr )

NO Telaah Obat Ya Tidak Keterangan/Tindak Lanjut

1. Obat dengan Resep/Pesanan

2. Jumlah/dosis dengan Resep/Pesanan

3. Rute dengan Resep/Pesanan

4. Waktu dan frekuensi pemberian dengan Resep/Pesanan

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

(NAMA APOTEKER)