PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

PUSKESMAS KECAMATAN MARABAHAN

Jln. A Yani No.70 Tlp (0511) 799170 Marabahan

BERITA ACARA
Pengembalian Obat-Obatan Kadaluwarsa
Nomor : 800 / / PKM

Pada hari Jum’at tanggal Empat Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas Jam
Sepuluh Wita,
Saya pengelola obat Puskesmas Marabahan sebagai pihak pertama :
Nama : IRMA ROSALINA
NIP : 19851208 200501 2 004
Jabatan : Pelaksana Asisten Apoteker
Telah menyerahkan obat-obatan Kadaluwarsa (data terlampir), kepada pihak kedua :
Nama : AKHYAR NOOR.R,S.Si,Apt
NIP : 19720127 200604 1 012
Jabatan : Kepala Gudang Farmasi Kab.Barito Kuala

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marabahan, 14 Oktober 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama

AKHYAR NOOR.R,S.Si,Apt IRMA ROSALINA

NIP.19720127 200604 1 012 NIP.19851208 200501 2 004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Marabahan

ENDRO PRAMONO,SKM,MPH
NIP.19690725 199203 1 010