PENCITRAAN ENDOMETRIUM: PENYAKIT DAN VARIAN NORMAL

Endometrium menunjukkan spektrum yang luas dari gambaran normal dan

patologis selama menarche dan juga pada tahun - tahun prepubertas dan post-
menopause serta saat trimester pertama kehamilan. Entitas penyakit terdiri dari
hydrocolpos, hydrometrocolpos dan kista ovarium pada pasien pediatrik; penyakit
trofoblas gestasional selama kehamilan; endometritis dan sisa hasil konsepsi
selama masa post-partum; dan perdarahan oleh karena polip, fibroid submukosa,
hiperplasia endometrium, atau adenokarsioma endometrium. Temuan lain
meliputi perubahan terkait tamoxifen, kumpulan cairan intrauterun, dan
perlengketan endometrium. Meskipun ultrasound (USG) hampir selalu merupakan
modalitas utama yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit endometrium
secara radiologis, temuan sonohisterografi, histerosalfingografi, magnetic
resonance imaging, dan computed tomography sering dikaitkan dengan temuan
US. Penting untuk memahami bahwa penampakan endometrium berkaitan dengan
berbagai faktor, termasuk usia pasien, tahapan siklus menstruasi, dan status
kehamilan dan apakah pasien menjalani terapi sulih hormon atau terapi tamoxifen.
Diagnosis yang akurat mengharuskan untuk memperhitungkan faktor - faktor ini
disamping riwayat klinis dan temuan pemeriksaan fisik.

PENDAHULUAN

Kelainan endometrium yang umum dihadapi oleh radiologis dan ginekologis.

Ultrasound (USG) merupakan modalitas pencitraan utama dalam situasi ini,
namun temuan sonohisterografi dan pencitraan magnetic resonance (MRI) sering
berkorelasi dengan temuan USG. Dalam artikel ini, penulis meninjau pendekatan
terkini untuk pencitraan endometrium dan menunjukkan spektrum temuan normal
dan patologis pada pasien pediatrik, premenopause, hamil, post-partum, dan post-
menopause.
ENDOMETRIUM ANAK

Gambaran Normal

Perubahan karakteristik morfologi uterus dan endometrium berlangsung dari

waktu ke waktu. Saat lahir, uterus hampir sama besarnya dengan serviks (2,3-4,6
cm), dan endometrium umumnya tampak sebagai sebuah garis tipis, ekogenik
(Gambar 1). Sekitar seperempat neonatus akan memiliki kumpulan cairan dalam
rongga endometrium. Saat mencapai masa pubertas, gambaran endometrium
mulai terlihat seperti yang terlihat pada orang dewasa dan bervariasi sesuai tahap
siklus menstruasi.

Gambaran Patologik

Massa panggul yang paling umum ditemukan pada neonatus meliputi

hydrocolpos, hydrometrocolpos, dan kista ovarium. Hydrocolpos
dikarakteristikkan oleh distensi vagina. Hydrometrocolpos dikarakteristikkan
dengan dilatasi uterus maupun vagina (distensi vagina biasanya lebih besar)
dengan adanya cairan serous dan bisa ditemukan urine jika ada sinus urogenital.
Endometrium secara intrinsik normal, namun rongga endometrium melebar
dengan adanya cairan. Baik hydrocolpos maupun hydrometrocolpos berasal dari
stenosis vagina atau serviks, hipoplasia atau agenesis (sindrom Meyer-
Rokitansky-Kuster-Houser), dimana umumnya berkaitan dengan anomali
kongenital. Ultrasound mennjukkan massa kistik midline dengan echo internal
menunjukkan materi berlendir dan debris seluler.

Gambar 1. Endometrium anak normal. Gambaran USG sagital dari uterus pada
anak perempuan usia 2 tahun menunjukkan endometrium yang tipis (panah).
 Gambar 2. Hematometrocolpos pada seorang gadis usia 12 tahun dengan nyeri
abdomen. Gambaran USG sagital menunjukkan vagina (panah lurus) dan rongga
uterus (panah lengkung) yang jelas melebar.

Di sisi lain, hematicolpos dan hematometrocolpos pada remaja perempuan

umunya berkaitan dengan imperforata himen tanpa peningkatan anomali
kongenital terkait. US menunjukkan massa midline ekogenik, tubular, kistik
dengan echo internal menunjukkan cairan dan debris.

ENDOMETRIUM PRE-MENOPAUSE

Gambaran Normal

Selama menstruasi, endometrium tampak sebagai garis tipis, ekogenik dengan

ketebalan 1-4 mm (Gambar 3). Endometrium biasanya sangat jelas terlihat pada
scan endovagina. Ketebalan endometrium diiukur dari batas ekogenik ke batas
ekogenik melewati rongga endometrium pada lapisan sagitaltional, dipisahkan
oleh suati lapisan median ekogenik yang berasal dari interface central atau luminal
(Gambar 4). Dalam tahap ini, ketebalan endometrium dapat mencapai 11 mm.
Gambaran berlapis ini umumnya menghilang dalam 48 jam setelah ovulasi.
Sepanjang fase sekretori, endometrium menjadi lebih tebal (7-16 m) dan lebih
ekogenik (Gambar 5). Peningkatan ekogenitas ini diperkirakan berkaitan dengan
edema stroma dan pelebaran kelenjar disertai mukus dan glikogen. Edema stroma
juga mengakibatkan peningkatan gambaran akustik posterior yang mungkin
terlihat. Endometrium umumnya mencapai ketebalan maksimum selama masa
mid-sekretori. Gambaran endometrium normal dan abnormal, seperti pada
hiperplasia endometrium, dapat menjadi tumpang tindih. Perubahan siklik
ovarium sejalan dengan perubahan endometrium pada fase folikel dan fase luteal.
Gambaran pencitraan MR dari endometrium normal paling baik ditunjukkan
dengan pencitraan MR dengan pembobotan T2 karena uterus memiliki intensitas
sinyal intermediate homogen dengan urutan pembobotan T1. Gambaran
menggunakan pembobotan T2 menggambarkan anatomi zonal uterus.
Endometrium normal umumnya memiliki intensitas sinyal yang tinggi secara
merata dan miometrium atau xona junctional memiliki intensitas sinyal yang
rendah secara merata.

Gambar 3. Endometrium premenopause normal. Gambaran USG sagital dari

uterus yang diambil saat menstruasi menunjukkan lapisan endometrium tipis
(panah) dengan sedikit cairan.

Gambar 4. Endometrium premenopause normal. Gambaran USG sagital dari

uterus yang diambil selama akhir fase proliferatif dari siklus mensturasi
menggambarkan endometrium dengan gambaran berlapis - lapis (panah).
 Gambar 5. Endometrium premenopause normal. Gambaran USG sagital dari
uterus yang diperoleh selama fase sekretori siklus menstrual menunjukkan
endometrium ekogenik dan menebal (kursor).

Gambar 6. Endometrium premenopause normal. Gambaran MRI dengan

pembebanan T2 menunjukkan endometrium normal (panah lurus) dan zona
junctional (panah melengkung).

Gambaran Selama Kehamilan

USG transvaginal merupakan modalitas utama untuk evaluasi kehamilan

intrauterin (intrauterine pregnancy / IUP) dini. Gambaran IUP bergantung pada
usia kehamilan. Kantong gestasional normal dapat terlihat pada usia kehamilan
4,5 minggu dan seharusnya divisualisasikan ketika panjangnya lebih dari 5 mm.
Yolk sac harus divisualisasikan pada saat usia kehamilan antara 5 dan 6 mingg,
dan embrio mungkin terlihat pada saat usia kehamilan 6 minggu. Kantong
kehamilan normal tampak sebagai ruang anekoik berbentuk oval atau bulat di
dalam endometrium yang dikelilingi oleh lingkaran hiperekoik dengan ketebalan
setidaknya 2 mm dan laju pertumbuhan kantong harus lebih dari 1,2 mm per hari.
Kantong kehamilan normalnya terletak di segmen uterus tengah atau atas, di
tengah - tengah dinding uterus yang saling berhadapan. Posisi rongga
endometrium yang rendah menunjukkan ancaman abortus atau abortus yang
sedang berlangsung, kehamilan ektopik di serviks, atau fibroid fundus yang
menekan kantung ke bawah. Adanya aliran plasenta pada kehamilan ektopik
serviks atau kantong letak rendah berguna untuk membedakan hal ini dari proses
abortus.

Sebelum visualisasi yolk sac atau embrio, dua tanda USG membantu untuk
diagnosis IUP normal. Tanda intradesidual terlihat sebelum usia kehammilan 5
minggu, dimana yolk sac masih sangat kecil untuk mempengaruhi echo
endometrium sentral. Kantung tampak sebagai area bulat, hiperekoik yang
mengelilingi area anekoik diantara desidua yang menebal. Setelah usia kehamilan
5 minggu, tanda kantong desidua ganda dapat terlihat (Gambar 7). Tanda kantong
desidual ganda tampak sebagai cincin hiperekoik, dengan garis hipoekoik diantara
dua cincin ekogenik akibat aposisi dinding endometrium.

Meskipun banyak temuan memberi kesan atau temuan diagnostik untuk

kehamilan ektopik dapat terlihat diluar rongga uterus (misal embrio hidup, tanda
cincin tubal, cairan dalam cul-de-sac, massa adneksal), berbagai perubahan
endometrium juga dapat terlihat. Kantong pseudogestasional merupakan temuan
intrauterin yang terlihat pada 10-20% kehamilan ektopik. Ini dapat bervariasi dari
gambaran cairan anekoik hingga bahan ekogenik (dalam hal ini disebut decidual
cast) dalam rongga uterus (Gambar 8) dan berkaitan dengan efek hormonal selama
kehamilan. Penebalam endometrium yang terlihat dengan test kehamilan positif
mungkin merepresentasikan cast desidual ekogenik pada endometrium, meskipun
sisa hasil konsepsi dapat memiliki gambaran serupa. Tidak ada tanda desidual
ganda yang terkait.

Tanda intradesidual dan desidual ganda tidak terlihat pada awal IUP abnormal dan
tidak ditemukannya tanda ini tidak meng-eksklusi IUP normal. Reaksi desidual
tipis kurang dari 2 mm, sebuah kantong berbentuk abnormal, atau kantong
gestasional pada likasi uterus yang rendah memberi kesan kehamilan abnormal.
Suatu kantong gestasional kosong mungkin merepresentasikan adanya blighted
ovum (rata - rata diameter kantong gestasional > 10 mm) (Gambar 9), awal IUP,
atau kantong pseudogestasional dari kehamilan ektopik (Gambar 10). Tidak
adanya aktivitas jantung fetus saat panjang lebih dari 5 mm mengindikasikan
kematian embrio. Sisa hasil konsepsi dapat tampak sebagai kumpulan intrauterin
dengan echgenicity campuran.

Gambar 7. Tanda kantung desidua ganda. Gambaran USG pada awal kehamilan
intrauterin menunjukkan dua cincin hiperekoik (panah). Cincin bagian dalam
merupakan gabungan kapsularis desidua-chorion dan cincin bagian luar
menunjukkan desidua parietalis.

Gambar 8. Cor desidua. Gambar USG transabdominal menunjukkan materi

ekogenik dalam endometrium (kursor).
Penyakit trofoblastik gestasional merupakan suatu penyakit proliferatif dari
trofoblas yang dapat bermanifestasi sebagai mola hidatidosa, mola invasif atau
koriokarsinoma. Mola hidatidosa, bentuk paling sering dari penyakit trofoblastik
ganas, tidak invasih dan biasanya menimbulkan gejala pada trimester dua dan tifa.
Mola tipe ini mengalami distens dan mengisi rongga endometrium tanpa invasi ke
miometrium. USG menunjukkan uterus lebih besar dari ukuran uterus sesuai umur
kehamilan dan terisi banyak daerah kecil hiperekoik diameter 3-10 mm dengan
peningkatan akustik posterior yang bagus (Gambar 11). Kista merepresentasikan
villi yang terlalu membengkak dari hiperplasia trofoblastik. Selama trimester
pertama, jaringan molar tampak sebagai massa endometrium yang secara himigen
ekogenik. Dalam kasus kehamilan mola parsial, bagian fetus akan diidentifikasi.
SG Doppler dari jaringan dapat menghasilkan aliran trofoblas yang lebih dari 21
cm/sec.

Gambar 9. Blighted ovum. Gambaran USG menunjukkan kantong kehamilan

tanpa terlihatnya embrio atau yolk sac. Tampak hematoma subkorionik kecil
(panah).

Gambar 10. Kantong pseudogestasional. Gambaran USG Doppler berwarna

transvagina menunjukkan struktur menyerupai kantong yang ireguler dalam kanal
endometrium (panah), aliran normal dalam miometrium, dan penurunan
vaskularisasi yang berdekatan dengan kantong pseudogestasional.
 Gambar 11. Kehamilan mola. Gambaran USG menunjukkan massa ekogenik
dalam rongga uterus dengan beberapa area kecil, hiperekoik (kepala panah).

ENDOMETRIUM POST-PARTUM

Gambaran USG normal dari pelvis postpartum meliputi pelebaran uterus dan
diameter kavitas endometrium kurang dari 2 cm. Dinding kavitas memiliki
berbagai gambaran, mulai dari tepi yang halus dan jelas terlihat hingga lapisan
heterogen dan ireguler dengan tumpang tindih antara kasus normal dan abnormal.
Fokus ekogenik kecil dalam rongga endometrium tidak selalu parologis,
disamping menunjukkan sisa membran dan klot dari plasenta. Meskipun adanya
udara intrauterin, seperti yang digambarkan oleh gema internal yang kecil pada
USG atau fokus redaman yang sangat rendah pada CT, konsisten dengan
endometritis pada setting klinis yag tepat, gambaran ini juga dapat terlihat pada
21% pasien sehat dalam masa postpartum. Klot dan debris terlihat pada 24%
kasus setelah melahirkanKetebalan dinding endometrium menurun seiring
involusi uterus selama nifas dan jika rongga endometrium tetap tebal, komplikasi
seperti sisa hasil konsepsi atau uterus hipotonik harus dipikirkan.

Gambaran Patologis

Endometritis, penyebab demam paling umum pada massa post-partum,

merupakan komplikasi pasca melahirkan yang terjadi pada 2%-3% persalinan
pervaginam dan mencapai 85% persalinan sectio cesarea. Hal ini juga berkaitan
dengan persalinan kasep, ketuban pecah dini, sisa hasil konsepsi dan sisa klot.
Meskipun gambaran USG dari uterus dan endometrium dapat normal, gamabran
yang dapat ditemukan meliputi endometrium yang heterogen dan menebal, cairan
intrakavitas, dan udara intrauterine (Gambar 12).
 Gambar 12. Endometritis. Gambaran USG menunjukkan beberapa fokus
ekogenik dalam endometrium (panah) yang menunjukkan gas.

Gambar 13,14. (13) Sisa hasil konsepsi. (a) Gambaran USG menunjukkan materi
ekogenik dalam kanal endometrium (panah). (b) Gambaran USG Doppler
berwarna (ditunjukkan hitam putih) menggambarkan aliran arteri resistensi rendah
pada sisa hasil konsepsi. Kecepatan sistolik punak yaitu 22 cm/detik. (14) Sisa
hasil konsepsi dengan kalsifikasi. Gambaran USG menunjukkan materi ekogenik
dengan bayangan akustik posterior (panah), suatu temuan yang konsisten denfan
kalsifikasi sisa hasil konsepsi.

Perdarahan post partum paling sering disebabkan oleh atonia uteri dan sisa hasil
konsepsi dan merupakan komplikasi dari 1-2% persalinan pervaginam. Dapat
terjadi tumpang tindih dari gambaran USG antara kedua hal ini. Secaraklinis,
kedua hal ini dapat dibedakan karena atonia uteri biasanya terlihat segera setelah
masa post partum dan sisa hasil konsepsi umumnya menyebabkan perdarahan atau
infeksi di kemudian hari. Gambaran normal uterus dan rongga endometrium saat
ada perdarahan post-partum mengindikasikan atonia uteri, sedangkan gambaran
masa ekogenik intrakavitas memberi kesan sisa hasil konsepsi (Gambar 13a). Jika
massa tetap menempel pada endometrium, temuan aliran resistensi rendah,
berkecepatan tinggi pada USG Doppler dicurigai sebagai sisa hasil konsepsi.
Puncak kecepatan sistolik sebesar 21cm/detik digunakan sebagai ambang batas
minimum untuk diagnosis sisa jaringan trofoblas (Gambar 13b). Harus diingat
bahwa tidak adanya peningkatan alitan tidak menyingkirkan kemungkinan sisa
hasil konsepsi. Sisa hasil konsepsi yang lama terlihat setelah persalinan mungkin
mengandung kalsifikasi. Gambaran MRI menggambarkan sisa hasil konsepsi
sebagai massa intrauterin eksentrik. CT mungkin tidak membantu untuk
membedakan antara sisa hasil konsepsi dan bekuan intrauterin karena kedua
proses ini dapat tampak sebagai massa padat.

ENDOMETRIUM POST-MENOPAUSE

Gambaran Normal

Pemeriksaan post-menopause sebaiknya dilakukan pada pasien dengan

mempertimbangkan riwayat klinis pasien (seperti perdarahan pervaginam) dan
apakah ia menjalani terapi sulih hormon. Endometrium post-menopause normal
tampak tipis, homogen dan ekogenik. Terdapat kontroversi terkait ketebalan
endometrium dengan menopause. Meskipun beberapa penulis menemukan bahwa
ketebalan endometrium menurun seiring usia, penulis lain percaya bahwa tidak
ada perubahan yang secara statistik signifikan selama menopause. Secara umum,
ketebalan lapis ganda kurang dari 5 mm tanpa penebalan fokus, menyingkirkan
penyakit dan konsisten dengan atropi. Endometrium halus, homogen berukuran 5
mm atau kurang dianggap dalam batas normal dengan atau tanpa terapi sulih
hormon. Endometrium pada pasien yang menjalani terapi sulih hormon mungkin
bervariai hingga 3 mm jika menggunakan terapi progestin dan estrogen.
Endometrium akan tampak paling tebal sebelum paparan progestin dan paling
tipis setelah fase progestin. Pencitraan harus dilakukan pada saat awal atau akhir
siklus terapi, ketika endometrium paling tipis dan penebalan patologis akan lebih
jelas terlihat. Pasien yang menjalani terapi estrogen dengan penebalan
endometrium melebihi 8 mm harus dipertimbangkan untuk biopsi, sedangkan
pasien yang mendapat progesteron disamping estrogen dapat dipindai ulang pada
awal atau akhir siklus untuk menentukan apakah ada perubahan ketebalan
endometrium.

Perdarahan Post-Menopause

Penyebab perdarahan post menopause meliputi atrofi endometrium (sekitar 75%

kasus), polip endometrium, fibroid submukosa, hiperplasia endometrium,
karsinoma endometrium (sekitar 10%) dan gejala putus obat estrogen. Pencitraan
harus dilakukan segera setelah perdarahan berhenti, ketika endometrium
diperkirakan paling tipis dan gamabran patologis akan terlihat paling jelas.
Ketebalan endometrium kurang dati 4-5 mm pada USG transvaginal umumnya
menyingkirkan kanker (Gambar 15). Endometrium post-menopause juga dapat
terlihat pada pencitraan MRI (Gambar 16). Penebalan lebih dari 5 mm pada
perdarahan post-menopause atau penebalan fokus atau heterogenitas endometrium
yang terlihat pada USG transvaginal harus dinilai lebih lanjut dengan
sonohysterography, biopsi atau histeroskopi. Pengambilan sampel oleh gineklogis
dapat menimbulkan hasil negatif palsu jika fokus abnormalitas tidak terambil
sebagai sampel.

Polip Endometrium

Polip endometrium merupakan penyebab umum perdarahan post menopause dan

paling sering terlihat pada pasien - pasien yang mendapat tamoxifen. Meskipun
polip endometrium dapat terlihat dari USG transvaginal sebagai penebalan
endometrium non spesifik, polip tersebut sering diidentifikasi sebagai massa fokal
pada kanal endometrium. Polip paling jelas terlihat pada sonohisterografi dan
tampak sebagai gambaran massa intrakavitas yang ekogenik, halus, dengan
outline cairan (Gambar 17). Ruang kistik yang menunjukkan plebaran kelenjar
dipenuhi oleh cairan mengandung protein yang mungkin terlihat dalam polip.
Polip dapat berdasar luas dan tidak bertangkai ataupun bertangkai. Titik
penempelan seharusnya tidak mengganggu lapisan endometrium. Polip juga dapat
terlihat pada histerosalfingografi sebagai defek pengisian bertangkai dalam rongga
uterus (Gambar 18) atau pada pencitraan MRI dengan pembebanan T2 tampak
sebagai massa intrakavitas dengan intensitas sinyal yang rendah dikelilingi oleh
endometrium dan cairan dengan intensitas sinyal yang tinggi (Gambar 19). USG
Doppler berwarna dapat digunakan untuk menggambarkan pembuluh darah dalam
tangkai. Fibroid atau fokus hiperplasia endometrium atau karsinoma dapat
menyerupai polip tidak bertangkai dan fokus hiperplasia atipikal terkadang
ditemukan dalam polip.

Gambar 15, 16. Atrofi endometrium postmenopause. (15) Gambaran USG

transvaginal menunjukkan endometrium post-menopause dengan dinding tipis dan
dibatasi cairan. (16) Gambaran MRI dengan pembebanan T2 menunjukkan atrofi
endometrium postmenopause (panah).

Gambar 17. Polip Endometrium. Sonohisterogram menunjukkan polip kecil yang

menempel dengan tangkai pada endometrium (panah hitam). Fokus ekogenik
dalam rongga endometrium (panah putih) menunjukkan injeksi udara.
 Gambar 18. Polip endometrium. Histerosalfingogram anteroposterior (kiri) dan
oblique (kanan) menunjukkan defek pengisian bertangkai pada rongga uterus
(panah).

Gambar 19. Polip endometrium. Gambaran MRI dengan pembebanan T2

menunjukkan lesi dengan intensitas sinyal rendah pada kanal endometrium
(panah).

Fibroid Submukosa

Leiomioma uteri merupakan tumor jaringan lunak jinak yang terjadi pada pasien
segala usia. Meskipun frekuensi dan ukurannya meningkat seiring usia, lesi ini
mungkin tumbuh sampai menopause dan kemudian mengalami involusi yang
menyebabka perdarahan uterus premenopause. Leiomioma umumnya terlihatpada
USG sebagai massa solid hipoekoik, namun dapat tampak hiperekoik atau
heterogen, bergantung pada derajat degenerasi dan kalsifikasi. Fibroid cenderung
tidak mengganggu endometrium kecuali jika berada pada lokasi submukosa.
Fibroid submukosa dapat mendistorsi rongga rahim dengan berbagai derajat
ekstensi intrakavitas dan paling jelas tampak pada sonohisterografi (Gambar 20).
Histerokopi hanya dapat menggambarkan bagian intrakavitasdari fibroid. Penting
untuk menentukan sejauh mana ekstensi dari leiomioma untuk penatalaksanaan
bedah karena miomektomi histerokopik dapat dilakukan jika lebih dari satu
setengah volume messa berada dalam kanal endometrium.

Pada histerosalfingografi, fibroid submukosa tampak sebagai defek pengisian

dengan pelebaran atau deformitas rongga uterus (Gambar 21). PAda pencitraan
MRI dengan pembebanan T1, intensitas fibroid tampak relatif iso- hingga hipo-
terhadap miometrium, sedangkan pada pencitraan dengan pembebanan T2, fibroid
tampak homogen hipointens atau heterogen hiperintens jika terdapat degenerasi
(Gambar 22).

Hiperplasia Endometrium

Hiperplasia endometrium merupakan proliferasi abnormal adari stroma

endometrium dan kelenjar serta menggambarkan spektrum perubahan
endometrium dari neoplasia atipia glandular hingga nyata. Diagnosis definitif
dapat dibuat hanya melalui biopsi dan pencitraan tidak dapat diandalkan untuk
membedakan hiperplasia dan karsinoma. Hampir sepertiga kasus karsinoma
endometrium diyakini didahului oleh hiperplasia.

Semua tipe hiperplasia (kistik, adenomatosa, atipikal) dapat menyebabkan

penebalan endometrium yang halus merata, atau lebih jarang, hiperekoik fokal
(Gambar 23). Gambaran USG dapat menyerupai penebalan normal pada fase
sekretori, polip sessile, fibroid submukosa, kanker dan bekuan darah,
menyebabkan kemungkinan hasil positif palsu. Hiperplasia endometrium dapat
diertimbangkan apabila ketebalan endometrium nampak lebih dari 10 mm,
terutama pada pasien menopause, meskipun diagnosis ini dapat dieksklusi pada
pasien jika endometrium kurang dari 6 mm. Hiperplasia endometrium dapat juga
menyebabkan penebalan asimetris dengan permukaan yang ireguler, suatu
gambaran yang dicurigai karsinoma. Karena hiperplasia endometrium memiliki
gambaran non spesifik, kelainan fokal sebaiknya di biopsi jika terdapat
kecurigaan klinis ke arah malignansi.
Gambar 20. Fibroid submukosa (a) Gambaran USG transvaginal menunjukkan
massa utrus (panah) dengan bayangan akustik posterior. (b) Sonohisterogram
menunjukkan massa pada daerah submukosa, suatu temuan yang konsisten
dengan fibroid ekogenik.

Gambar 21,22. Fibroid submukosa. (21) Histerosalfingogram oblique (kiri) dan

anteroposterior (kanan) menunjukkan defek pengisian halus yang mendistorsi
rongga uterus dan menunjukkan fibroid submukosa. (22) Gambaran MRI dengan
pembebanan T2 menunjukkan fibroid submukosa hipontens pada endometrium
(panah).

Gambar 23. Hiperplasia endometrium. Gambaran USG menunjukkan

endometrium dengan penebalan difus (ketebalan maksimum 1,74 cm) karena
hiperplasia (kursor). Temuan ini dikonfirmasi dengan biopsi.
Adenokarsinoma Endometrium

Adenokarsinoma endometrium merupakan keganasan ginekologi invasif yang

paling umum terjadi, namun berkat adanya deteksi dini dan pengobatan, hal ini
bukan merupakan penyebab utama kematian akibat kanker. Tanda karsinoma
endometrium pada USG meliputi penebalan endometrium ireguler dan heterogen
(Gambar 24a). Tanda - tanda ini tidak spesifik dan dapat terlihat pada hiperplasia
endometrium dan juga polip, yang mengarahkan untuk biopsi pada hampir semua
iregularitas pada perdarahan post-menopause. Namun, tumor polipoid cenderung
menyebabkan penebalan yang lebih tersebar dan ireguler dibanding polip dan
lebih heterogen dibanding hiperplasia endometrium. tanda USG yang lebih
spesifik yaitu batas edometrium - miometrium yang ireguler, suatu temuan yang
mengindikasikan penyakit invasif. Sejumlah kecil cairan dalam kanal
endometrium mungkin terkait dengan stenosis serviks jinak dan tidak memerlukan
evaluasi lebih lanjut. Kumpulan cairan intrauterin pada pasien post menopause,
meskipun mungkin terkait dengan stenosis servikal, perhatian terhadap karsinoma
endometrium (atau servikal) harus ditingkatkan.

Pentingnya nilai USG Doppler dan Doppler berwarna untuk membedakan

penyakit endometrium jinak dan ganas masih kontroversial. Telah dikemukakan
bahwa aliran darah yang rendah pada USG Doppler dapat berhubungan dengan
keganasan. Peningkatan vaskularitas fokal mungkin terlihat pada USG Doppler
pada penyakit endometrium jinak maupun ganas. Tumpang tindih yang signifikan
pada indeks Doppler (misal kecepatan sistolik puncak, indeks resistif, indeks
pulsasi) pada proses endometrium jinak dan ganas mengurangi nilai USG Doppler
dalam mengkarakteristikkan massa endometrium. Kekuatan dan warna USG
Doppler mungkin sesekali membantu dalam menentukan keberadaan dan
perluasan invasi tumor dan memastikan bahwa biopsi terarah ke daerah dengan
peningkatan aliran darah.

Pencitraan MRI berguna untuk menilai kanker endometrium. Karsinoma

endometrium biasanya bermanifestasi sebagai suatu massa, yang terhadap
endometrium normal, bersifat hipo-hingga isointense pada pencitraan dengan
pembebanan T1 dan hiperintens atau heterogen pada pencitraan dengan
pembebanan T2. Meskipun pencitraan MRI tidak berguna untuk membedakan
karsinoma endometrium dari hiperplasia, ini berguna untuk menentukan stadium
kanker. Stadium tumor dibuat berdasarkan kedalaman invasi miometrium.
pencitraan MRI dengan kontras gadolinium dengan pembebanan T1 berguna
untuk menunjukkan invasi miometrium karena suatu karsinoma akan kurang
tajam dibanding endometrium normal. Invasi superfisial melibatkan hanya
setengah bagian dalam miometrium, sedangkan invasi dalam melibatkan setengah
bagian luar miometrium dan sekitarnya (Gambar 24b). Jika zona junctional
normal dengan intensitas sinyal rendah utuh, invasi miometrium mungkin dapat di
eksklusi. Jika zona junctional menipis oleh karena atropi atau distensi dari
gumpalan darah, cairan atau tumor polipoid dan tidak divisualisasikan dengan
baik, diindikasikan adanya invasi miometrium karena hilangnya interface normal
endometrium-miometrium. Interface ireguler menunjukkan invasi. baik gambaran
MRI dan CT (Gambar 24c) berguna untuk menunjukkan penyebaran ekstrauterin
dan limfadenopati.

PERUBAHAN TERKAIT TAMOXIFEN

Tamoxifen memiliki efek proestrogenik pada endometrium dan berkaitan dengan

peningkatan prevalensi hiperplasia endometrium, polip dan karsinoma. Hampir
setengah pasien kanker payudara yang diterapi dengan obat ini mungkin
menyebabkan lesi endometrium dalam 6-36 bulan. Oleh karena itu, setiap pasien
yang mengalami perdarahan ketika mendapat tamoxifen memerlukan evaluasi
lebih lanjut. Tamoxifen menyebabkan endometrium menebal, ireguler dan kistik
pada USG (Gambar 25). Ruang kistik pungtata mungkin disebabkan oleh
reaktivasi adenomiosis pada bagian dalam miometrium atau akibat obstruksi
kelenjar pada endometrium akibat efek estrogenik yang dilemahkan oleh obat.
Dilaporkan juga bahwa derajat penebalan endometrium berkaitan dengan durasi
terapi tamoxifen.

Dua pola pencitraan MRI terkait dengan tamoxifen telah dijelaskan. Pola pertama
bermanifestasi sebagai pencitraan pembebanan T2 dengan intensitas sinyal tinggi
yang homogen, peningkatan bahan kontras dari interface endometrium-
miometrium, dan kehampaan sinyal dalam lumen endometrium pada pencitraan
dengan pembebanan T1. Pola yang ditemukan berkaitan dengan atropi
endometrium atau perubahan proliferatif. Pola kedua bermanifestasi sebagai
intensitas sinyal heterogen pada pencitraan dengan pembebanan T2 (Gambar 26)
dan penajaman seperti jeruji melintasi kanal endometrium pada pencitraan dengan
pembebanan T1. Pola ini ditemukan berkaitan dengan polip, dan diyakini bahwa
gambaran seperti jeruji mungkin mewakili peningkatan celah antara kista dalam
polip. Disamping itu, penajaman tangkai mungkin terlihat pada polip pedunkulata.

Gambar 24. Adenokarsinoma endometrium. (a) Gambaran USG menunjukkan

massa endometrium heterogen (panah) yang sulit dibedakan dari miometrium.
Kursor mengindikasikan seluruh lebar transveral uterus. (b) Gambaran MRI
dengan pembebanan T2 menunjukkan tumor heterogen yang luas pada kanal
endometrium (panah). (c) CT scan juga menunjukkan tumor heterogen (kepala
panah).
KUMPULAN CAIRAN INTRAUTERINE

Meskipun sejumlah kecil cairan dalam kanal endometrium post menopause dapat
dikatakan normal, adanya sekumpulan cairan bersifat abnormal dan memerlukan
evaluasi uterus dan struktur adneksa yang lebih cermat untuk temuan tersebut.
Kumpulan cairan intrauterin berkaitan dengan kanker endometrium dan serviks.
Obstruksi oleh karena tumor harus disingkirkan bahkan ketika stenosis serviks
telah diidentifikasi secara klinis. Pada pasien pre-menopause, kumpulan cairan
mungkin berkaitan dengan menstruasi, kehamilan intrauterin dini, atau kantong
pseudogestasional pada kehamilan ektopik. Pada pasien prepubertas, cairan dalam
kanal endometrium mungkin berkaitan dengan hematometrocolpos. Penyebab
obstruksi lainnya yang menyebabkan produksi cairan intrauterin termasuk polip,
infeksi, dan fibroid submukosa. Cairan mungkin bervariasi dari gambaran
hipoekoik hingga hiperekoik bergantung pada apakah berisi serum, mucin atau
darah.

Gambar 25. Penebalan edometrium berkaitan dengan terapi tamoxifen. (a)

Gambaran USG menunjukkan penebalan endometrium yang nyata (kepala panah)
berhubungan dengan kista subendometrium (panah) yang disebabkan oleh terapi
tamoxifen. (b) Sonohisterogram menunjukkan bahwa penebalan endometrium
disebabkan oleh polip yang besar (panah).
 Gambar 26. Penebalan endometrium berkaitan dengan terapi tamoxifen.
Gambaran MRI dengan pembebanan T2 menunjukkan penebalan edometrium
(panah lurus) dengan area penurunan intensitas sinyal fokal (panah lengkung)
berkaitan dengan polip akibat terapi tamoxifen.

ADHESI ENDOMETRIUM

Adhesi endometrium terjadi post trauma atau pasca pembedahan dan dapat
menyebabkan sindrom Asherman, yang meliputi infertilitas, keguguran berulang
dan amenore. Distensi adekuat dari rongga endometrium yang terlihat pada
sonohisterografi atau histerosalfingografi penting untuk diagnosis radiologis.
Sonohisterografi mungkin menunjukkan sinekia sebagai pita ekogenik yang
menjembatani rongga uterus. Jika pita tersebut tebal dan fibrotik,vini dapat
mencegah distensi uterus yang komplit. Histerosalfingografi akan menunjukkan
temuan yang sama, dengan pengisian inkomplit dari rongga endometrium dan
berbagai defek pengisian ireguler (Gambar 27). Sonohisterografi atau
histerosalfingografi mungkin dapat digunakan untuk mendokumentasikan resolusi
terkait lisis histerokopik.
 Gamabr 27. Adhesi endometrium. Histerosalfingogram menunjukkan defek
pengisian ieguler pada endometrium (panah) yang merepresentasikan adhesi.

Gambar 28. IUD. Gambaran USG menunjukkan struktur garis hiperekoik dengan
kanal endometrium (panah) yang merupakan IUD.

ALAT KONTRASEPTIF INTRAUTERIN

Alat kontraseptif intrauterin (IUD) harus terletak dalam rongga endometrium dan
berfungsi untuk mencegah implantasi embrio. IUD seharusnya mudah terdeteksi
pada USG sebagai struktur yang sangat ekogenik dengan bayangan akustik distal
(Gambar 28). USG endovagina berguna saat USG transabdominal tidak dapat
membedakan IUD dan garis endometrium normal. Penetrasi IUD pada dinding
miometrium juga dapat terlihat pada USG. Jika USG tidak dapat mengidentifikasi
IUD dalam kanal endometrium, radiografi konvensional atau CT dapat dilakukan
untuk menentukan apakah alat tersebut berada pada rongga peritoneum. Jika
demikian, diagnosis perforasi dinding uterus dapat dibuat.
KESIMPULAN

Ada berbagai gambaran pencitraan endometrium normal dan abnormal. Meskipun

USG hampir selalu menjadi modalitas utama yang digunakan untuk mendiagnosis
penyakit endometrium secara radiologis, penggunaan beberapa modalitas
pencitraan umum dilakukan. Apakah menggunakan USG, MRI, sonohisterografi,
atau histerosalfingografi, radiologis harus memahami bahwa gamabran
endometrium bersifat dinamis. Radiologis harus memperhatikan usia pasien, tahap
siklus menstruasi dan status kehamilan serta apakah pasien menjalani terapi sulih
hormon atau terapi tamoxifen, disamping riwayat klinis dan temuan pemeriksaan
fisik untuk membuat diagnosis yang akurat.