Pemberi Informasi : ………………………………………………………………

Penerima Informasi : ………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

Diagnosa
Tindakan Kedokteran ANASTESI SPINAL
Indikasi Tindakan 1. Pembedahan tungkai bawah;
2. Pembedahan daerah panggul;
3. Pembedahan daerah dubur/kelamin;
4. Pembedahan kandungan/sesar
5. Pembedahan perut bagian atas/bawah
Tata Cara Obat bisa disuntikkan secara langsung ataupun melalui
selang (kateter) kecil yang sebelumnya di pasang di daerah
punggung/pinggang dengan panduan jarum khusus
Tujuan Menghilangkan sensasi nyeri daerah setinggi sekitar tempat
suntikan ke bawah
Resiko 1. Gangguan pernapasan ringan sampai berat (napas
berhenti)
2. Gangguan jantung dari mulai ringan sampai berat
3. Gangguan saraf tepi atau kesemutan/rasa baal yang
memanjang
4. Kejang
5. Mual, muntah, gatal-gatal terutama di daerah wajah,
menggigil;
6. Alergi terhadap obat (sangat jarang) mulai ringan
sampai berat;
7. Lebam/memar pada lokasi penyuntikkan
8. Sakit kepala bagian depan atau belakang pada hari ke-2
atau ke-3 terutama sewaktu mengangkat kepala dan
akan menghilang dengan sendirinya setelah 5 sampai 7
hari.
9. Nyeri punggung
10.Sulit kencing sampai tidak bisa kencing
11. Radang selaput otak
12. …………………………………..
Komplikasi 1. Sakit kepala bagian depan atau belakang pada hari ke-2
atau ke-3 terutama sewaktu mengangkat kepala dan
akan menghilang dengan sendirinya setelah 5 sampai 7
hari
2. Nyeri punggung;
3. Sulit kencing sampai tidak bisa kencing
4. Radang selaput otak
5. …………………………………….
Prognosis
Alternatif dan Risiko Anastesi umum atau dikombinasikan dengan anastesi
umum/PNB
Bila anastesi separuh ini gagal, maka teknik anastesi ini
dapat diulang atau dapat dilanjutkan dengan anastesi umum
Lain-lain
( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
TT
dan jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
DOKTER
( )
TT Penerima
Dengan ini SAYA TELAH menerima informasi dan paham terkait dengan
Informasi
informasi tersebut.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :
Tgl Lahir/jenis kelamin :
Alamat :
No KTP/SIM/Paspor :
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan : …………..
Terhadap : Diri sendiri Istri Suami Orang Tua Anak Lain
Nama :
Tgl Lahir/jenis kelamin :
Alamat :
No RM :
Ruang :
Saya juga menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
a. Telah dijelaskan tentang : Diagnosis,Dasar Diagnosis,Tindakan Kedokteran ,Indikasi
Tindakan,Tata cara tindakan,Tujuan Tindakan,Risiko,Komplikasi ,Prognosis,Alternatif
Tindakan dan Risikonya
b. Telah diberikan pula penjelasan serta peringatan akan Bahaya,Risiko,serta kemungkinan
yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan tersebut.
c. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.
Saya menyadari bahwa Tindakan Kedokteran merupakan upaya medis yang terbaik sesuai SPO dan
hasilnya bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Luwus,………………………….
Saksi Pihak RS Dokter Yang menyatakan **

(………………………) (…………………………..) (……………………)

Saksi dari Keluarga

(………………………..)

*Coret yang tidak perlu

**Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerimaan informasi dan pemberi
persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat sesuai dengan ketentuan.