Sei Beringin, 28 Februari 2014

Nomor : 01/KPPS/II/2014 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala Kantor Urusan Agama
Perihal : Permohonan ijin untuk menjadi Anggota Kecamatan Kuala Cenaku
KPPS Pemilu Anggota DPR, DPD, dan di –
DPRD Tahun 2014 Kuala Cenaku

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : R A H M A D I, SHI

2. NIP : 19790604 200901 1 012

3. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a

4. Jabatan : Penghulu

5. Unit Kerja : Kementerian Agama Kab. Inhu

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara ( KPPS ) di Sungai Beringin.

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Hormat saya,

R A H M A D I, SHI
NIP. 19790604 200901 1 012

Tembusan dikirim kepada Yth :

1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Indragiri Hulu
2. Ketua KPU Kabupaten Indragiri Hulu
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KUALA CENAKU
Jalan Raya Rengat – Tembilahan
KUALA CENAKU

SURAT IZIN
Nomor :Kk.04.1/10/PP.06/ /2014

Menunjuk Surat Nomor : 01 / KPPS / II / 2014 Perihal Permohonan ijin untuk menjadi anggota KPPS
Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : A M R U L L A H, SHI

2. NIP : 19830502 200901 1 018

3. Pangkat/golongan : Penata Muda Tk. I / III b

4. Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Kuala Cenaku

Memberikan ijin kepada :

1. N a m a : R A H M A D I, SHI

2. NIP : 19790604 200901 1 012

3. Pangkat/golongan : Penata Muda / III a

4. Jabatan : Penghulu KUA Kecamatan Kuala Cenaku

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Pekerjaan : PNS

7. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Hang Tuah RT.013/RW.005 Desa Sungai Beringin Kec. Rengat

Untuk menjadi Anggota KPPS dalam Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014, dengan
ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Partai Politik peserta Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Kuala Cenaku, 03 Maret 2014

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Kuala Cenaku

A M R U L L A H, SHI
NIP. 19830502 200901 1 018
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPPS KABUPATEN INDRAGIRI HULU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMADI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl.Lahir : Sungai Makam-Inhil, 04 Juni 1979

Pekerjaan/Jabatan : PNS

Alamat : Jl. Hang Tuah RT.013/RW.005 Desa Sungai Beringin Kec. Rengat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon

Anggota KPPS Kabupaten Indragiri Hulu Nomor…………tanggal………..

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Sungai Beringin, 03 Maret 2014

Pendaftar,

RAHMADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMADI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl.Lahir : Sungai Makam-Inhil, 04 Juni 1979

Pekerjaan/Jabatan : PNS

Alamat : Jl. Hang Tuah RT.013/RW.005 Desa Sungai Beringin Kec. Rengat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon KPPS Kabupaten Indragiri Hulu :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita-
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

2. saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Indragiri Hulu.

Sungai Beringin, 03 Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

RAHMADI