I.

Identitas Klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Jenis Kelamin :
Suku :
Pendidikan :
Status perkawinan:
Tanggal Pengkajian :
II. Satus Kesehatan Saat ini
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu, sesak
nafas bertambah ketika melakukan aktivitas. Setelah menjalani perawatan selama 4 hari
sesak nafas mulai berkurang.

Dari hasil-hasil pemeriksaan penunjang dokter menyatakan bahwa klien mengalami

Carsinoma Paru stadium IVa.
III. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit : tidak ada penyakit serius yang dialami klien sebelumnya.
2. Alergi : tidak ada
3. Kebiasaan : tidak terkaji
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
dirinya.
V. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum: sedang
TD. : 100/70 mmHg RR. : 30 x/menit
HR. : 90 x/menit S : 36,7 ̊ C
2. Kepala
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, rambut sudah berwarna putih/beruban.
3. Mata
Pergerakan bola mata dapat digerakan dengan baik, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, mata simetris.
4. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran masih baik
5. Mulut dan tenggorokan
Mukosa nampak lembab, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih agak
kekuningan,indra pengecapan masih baik.
6. Hidung
Terpasang canul oksigen binasal, pemeberian oksigen 3 liter.
7. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan, bisa digerakan ke segala arah.
8. Thorak
Inspeksi : tidak ada massa
Perkusi : redup diparu kanan.
Auskultasi : ronchi +
9. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Auskultasi : bising usus 8x/mnt
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Eksterimitas :
4 4

4 4

11. Genetalia: tidak te

rpasang kateter
12. Sistem perkemihan, meliputi pengkajian inkontinensia urin baik ataupun pesisten
a. Pengkajian inkontinensia urin akut:
1) Riwayat kesehatan, meliputi pertanyaan :
Apakah pernah mengeluarkan urine padahal tidak ingin kencing ? tidak
Apakah pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada waktunya
sehingga tidak buang air kecil di celana atau ditempat tidur? tidak
Apakah pernah mengguanakan bantalan /pempers untuk melindungi dari
ngopol ? tidak
2) Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol ini? (-)
3) Seberapa sering ada ngompol? (jarang)
4) Kapan anda biasanya ngompol? (-)
5) Ketika anda ngompol , berapa banyak urin yang dikeluarkan? (-)
6) Apa yang menyebabkan anda ngompol (ketika tidak dapat mencari toilet
tepat pada waktunya)
7) Seberapa sering biasanya anda secara normal buang air kecil? (6-8 jam)
8) Apakah anda bangun pada malam hari untuk buang air kecil? (Jarang)
9) Ketika anda merasa kandung kencing anda penuh, berapa lama anda dapat
menahannya? (selama saya ingin menahan)
10) Apakah anda mengalam hal berikut ketika buang air kecil (sulit memulai
mengeluarkan kencing/ urin tidak lancar/ mengejan untuk berhenti/sakit/
terdapat darah dan sakit)? tidak
11) Apakah anda menggunakan salah satu alat berikut (Pengalas tidur/ pempers
/kain pembaut dicelana/ obat/ pispot/ kateter/….)? tidak
12) Apakah anda memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut mengenai
masalah ngompol anda (ya/tidak)? tidak
13) Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan tinja (bebelen)? ya
14) Apakah anda memiliki riwayat sakit medis lainnya (Stroke/ dimensia/
parkinston/ DM/ gagal ginjal/ jantung/… )? tidak
15) Apakah menggunakan obat obatan sebagai berikut ( diuretik/ anti hipertensi/
obat syaraf) ? tidak
 16) Riwayat saluran kemih dan kelamin (melahirkan normal/ melahirkan sc/
histerektomi abdomen/ histerekomi vagina/ reseksi prostat transuretal/
prostatektomi suprapubik/ striktur uretra/ tumor uretra/ tumor kandung
kencing/ iradiasi pelvis/ isk) ? tidak
17) Kesimpulan berdasarkan ananesis ditetapkan jenis inkontinensia :
Tidak terjadi inkontenesia urine
VI. Pengkajian psikososial dan spritual
1. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur ? ya
b. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
c. Ada gangguan atau masalah / abanyak pikiran ? tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir ? ya
Lanjutkan kepertanyan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan ? tidak
b. Ada masalah atau banyak pikiran? tidak
c. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? tidak
d. Mengguanakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? ya
e. Cenderung mengurung diri ? tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan jawaban “Ya”Masalah Emosioanal Positif
(+)
Kesimpulannya: ………………………………Tn. S masalah emosinal negatif (-)
2. Spritual
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah sholat karena merasa tidak bisa dan
tidak tahu bagaimana caranya sholat dalam posisi berbaring di tempat tidur
VII. Pengkajan fungsional klien
1. KATZ indeks
Termaksud kategori yang manakan klien ?
a. Mandiri dalam makan, inkontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet berpindah dan mandi.
 Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
b. Mandiri,kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
c. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan satu fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
e. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Sesorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

2. Modifikasi dari bartel indeks

Termaksud yang manakah klien

NO Kriteria Dengan Mandiri

bantuan
1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur 7 15
4 personal masuk toilet (Cuci muka, 0 10
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10

12 Olah raga/ latihan 5 10
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang 5 10
VIII. Pengkajian status mental gerontik
1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan mengguanakan Short Postable
Status Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? (minamal tahun terakhir)
√ 07 Siapa presiden indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa naman ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun
4 6
Score total :
Interpretasi hasil
1) Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
IX. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam ):
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada :
1. negara indonesia
2. profinsi DIY
3. kabupaten sleman
4. kelurahan ……..
5. dusun…..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa ) 1 detik untuk
menyatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
  72
 65
4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk
mengulangi ketiga obyek pada
no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar 1 poin untuk masing
masing obyek
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda
 (Misal jam tangan)
 (misal pensil)
 Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
“Tak ada, jika, dan atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1
poinPertanyaan benar 2
buah:
Tidak ada dan tetapi
 Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh
dilantai
 Ambil kertas ditangan
anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
 aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 20

Interpretasi Hasil:
>23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental bera

X. Pengkajian Depresi Geriatrik (YASAVAGE)

Berikan jawaban YA atau TIDAK
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? YA
2. Apakah anda telah meniggalkan banyak kegiatan atau minat atau kesenangan anda?
YA
3. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? TIDAK
4. Apakah anda merasa sering bosan? TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? YA
7. Apakah anda merasa bahagia disebagian besar hidup anda ? YA
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? TIDAK
9. Apakah anda lebih sering tingga dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru? YA
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang? TIDAK
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? YA
12. Apakah anda merasa berharga? YA
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? TIDAK
 15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaan daripada anda? TIDAK
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya

Skor 9- 10 : kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih :depresi

XI. Pengkajian skala resiko dekubitus

Pengkajian resiko jatuh menurut braden :

Persepsi sensori 1 2 3 4
Terbatas penuh Sangat Agak terbatas Tidak terbatas
terbatas
Kelembapan Lembab Sangat Kadang lembab Jarang lembab
konstan lembab
Aktifitas Ditempat tidur Di kursi Kadang jalan Jalan keluar

Mobilisasi Imobil penuh Sangat Kadang terbatas Tidak terbatas

terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
Gesekan/cubitan Masalah Masalah Tidak ada Sempuna
resiko masalah
Total skor 15
 Impretasi hasil:
a. < 16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi

XII. Pengkajian resiko jatuh

Menggunakan SKALA ONTARIO
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN NILAI
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke RS karena Ya/tidak Salah satu
jatuh? jawaban ya
Jika tidak,apakah pasien mengalami =6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Ya/tidak
2 Status mental Apakah pasien delirium ? (Tidak dapat Ya/tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya
terorganisir, ganguan daya ingat ) = 14
Apakah pasien disorientasi ? (salah
menyebutkan waktu, tempat atau Ya/tidak
orang )
Apakah pasien mengalami agitasi ?
(ketakutan, gelisah, dan cemas) Ya/tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata ? Ya/ tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya jawaban ya
penglihatan buram ? =1
Ya/tidak
Apakah pasien mempunyai glaukoma?
Katarak / degenerasi makula ? Ya/tidak
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/tidak Salah satu
berkemih berkemih? ( frekuensi, urgensi, jawaban ya
inkontinensia, nokturia) =2
5 Transfer Mandiri ( boleh memakai alat bantu 0 Jumlah nilai
jalan ) 1 transfer dan
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang 2 mobilitas
3 Jika nilai
) / dalam pengawasan
total 0-3
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 maka skor:
orang ) 0
Tidak dapat duduk dengan seimbang, Jika nilai
perlu bantuan total total 4-6
 maka skor 7
6 mobilitas Mandiri ( boleh memakai alat bantu 0
jalan ) 1
Berjalan dengan bantuan 1 orang ( 2
3
verbal / fisik )
Menggunakan kursi roda
Imobilisasi

Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturium darah
2. Radiologi

3. Elektro Kardio Grafi

Normal Sinus Ritm (NSR)

XIV. Terapi Farmakologi

Lansoprazole 1

x1
Aspar K 3 x 1
MST 10 mg/12 jam
 XV. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1. DS: pasien mengeluh sesak nafas Penurunan ekpansi paru Ketidak efektifan
DO: pola nafas

- RR: 30x/mnt
- Terpasang O2 3 ltr
- Efusi pleura (+)
- Dx. Medis Ca Paru stadium IV
2 DS. Pasien mengatakan sesak nafas Hipoksia Kerusakan
sejak 2 bulan yang lalu memori
DO:
- Usia pasien 72 tahun
- Skor SPSMQ = 16 (kerusakan
intelektuan sedang)

IX. Prioritas Diagnosa Masalah

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekpansi paru
2. Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia
X. Intervensi
No Diagnosa keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas
2 Kerusakan memori
Tujuan (NOC)
Respiratory Status : Ventilation
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24
jam pola nafas pasien menjadi efektif,
dengan kriteria
1. Kecepatan bernapas normal
2. Irama pernafasan normal
3. Penggunaan otot aksesori
4. Dyspnea pada saat aktivitas berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, kesadaran klien
terhadap identitas personal, waktu dan
tempat meningkat/baik, dengan
indikator/kriteria hasil :
1. Mengenal kapan klien lahir
2. Mengenal orang atau hal penting
3. Mengenal hari, bulan, dan tahun dengan
benar
4. Klien mampu memperhatikan dan
mendengarkan dengan baik
5. Klien mampu melaksanakan instruksi
sederhana yang diberikan.
6. Klien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan dengan tepat.
7. Klien mampu mengenal identitas
dirinya dengan baik.
8. Klien mengenal orang disekitarnya,
waktu dan tempat dengan tepat/baik
Intervensi (NIC)
Respiratory Monitoring
1. Catat pergrakan dada, lihat apakah simetris
atau tidak, apakah pasien menggunakan
otot aksesori, dan retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
2. Monitor pola bernapas : bradypnea,
tachypnea, hiperventilasi
3. Auskultasi suara paru-paru setelah
dilakukan tindakan/pengobatan untuk
melihat hasilnya
4. Monitor dypnea pasien, apakah menjadi
semakin memburuk atau tidak
Memori Taining (Pelatihan Memori)
1. Stimulasi memory dengan mengulangi
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan
dengan pasien.
2. Mengenang pengalaman masa lalu dengan
pasien.
3. Menyediakan gambar untuk mengenal
ingatannya kembali
4. Monitor perilaku pasien selama terapi
5. Monitor daya ingat klien.
6. Kaji kemampuan klien dalam mengingat
sesuatu.
7. Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien
8. Implementasikan teknik mengingat dengan
cara yang tepat
9. Latih orientasi klien
10. Beri kesempatan kepada klien untuk melatih,
konsentrasinya
XI. Implementasi
Hari/ DX Jam Implementasi Evaluasi
tanggal
Selasa/ I 08.45 Mempertahankan pemberian oksigen 3 ltr S. Klien mengatakan sesak nafasnya sudah
22 Mei 18 09.00 Mengatur posisi tidur pasien semi fowler banyak berkurang
O. Posisi tidur pasien semi fowler
10.30 Mengukur vital sign Auskultasi paru: ronchi basah
Menganjurkan klien untuk tidak turun dari Vital sign:
tempat tidur TD : 130/90 mmHg.
RR : 30x/mnt
13.30 Mengawasi pola nafas pasien HR : 90x/mnt
Mengauskultasi suara nafas dan paru pasien Suhu : 36,6 ̊ C
A. Masalah sebagian teratasi
P. Intervensi dilanjutkan

(Seno)
I 08.30 Mempertahankan pemberian oksigen 3 ltr S. Klien mengatakan sesak nafasnya semakin
Mempertahankan posisi tidur pasien semi berkurang
fowler O. Perkusi dada redup + diparu kanan
Rabu/ Vital sign:
23 Mei 18 10.30 Menghitung respirasi rate pasien TD : 140/90 mmHg.
Mengukur Saturasi oksigen pasien dengan RR : 30x/mnt
oksimetri HR : 90x/mnt
Suhu : 36,3 ̊ C
13.00 Mengawasi pola nafas pasien Saturasi oksigen (SpO2 = 95%)
Melakukan perkusi dada A. Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi

(Seno)
 Hari/ DX Jam Implementasi Evaluasi
tanggal
Selasa/ II 10.00 Caring dengan pasien S. Pasien mengatakan banyak pengalaman
22 Mei 18 Mengajak ngobrol pasien dan menanyakan hidup yang sudah hilang dari ingatan
pengalaman hidup yang menyenangkan O. Pasien kooperatif
Melibatkan keluarga dalam komunikasi Pasien mampu menyebutkan nama
Menanyakan keluarga terdekat pasien panggilan saudara-saudara kandungnya
Menanyakan orang yang paling perhatian Pasien mampu menyebutkan nama anak-
dengan pasien anaknya
Menanyakan masa kecil pasien, hobby dan Pasien mampu menjelaskan tujuan
masakan favorit pasien pengobatannya sekarang
A. Masalah sebagian teratasi
P: Rencanakan Memory training berkala

(Seno)
I 09.30 Menanyakan kabar pasien S. Klien mengatakan kabarnya baik karena
Menanyakan tidur pasien semalam sesak nafasnya semakin berkurang
Menanyakan siapa yang menemani pasien O. Ekpresi wajah rilek
Rabu/ semalam Pasien mampu menjawab bisa tidur ketika
23 Mei 18 Menanyakan sekarang hari apa pada pasien sdh tengah malam
Menanyakan sudah makan apa belum dan Pasien mampu menyebut nama keluarga
lauk yang disediakan yang menungguinya semalam
Pasien salah menyebut hari Selasa
Pasien mampu menyebut lauk yang tadi
disajikan saat sarapan
A. Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

(Seno)